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Dabigatran etexilate - Pradaxa ®
01/2009 - 10/2012 - 04/2012 - 08/2015


Anticoagulant oral (gélules) par inhibition de la thrombine.

Présentation
---- Pradaxa 150 mg (depuis le 31/08/2012)
---- Pradaxa 110 mg pour les cas généraux
---- Pradaxa 75 mg pour les cas particuliers : plus de 75 ans, insuffisant rénaux (Clairance créatinine entre 30 -50 ml/mn) et chez les patients traités par amiodarone (10/30 gel/boite - 83,39 euros la boite de 30)

MAJ 08/2015
Baisse du taux de remboursement le 1er septembre 2015

Le taux de remboursement de l'anticoagulant direct PRADAXA gélule (dabigatran) passe de 65 % à 30 % à partir du 1er septembre 2015. Cette baisse de taux suit l'avis de la Commission de la Transparence émis en décembre 2014. Ce taux de remboursement à 30 % était recommandé par la Commission de la Transparence dans un avis du 17 décembre 2014 selon lequel elle a jugé le service médical rendu (SMR) de PRADAXA modéré, alors qu'elle a conclu à un SMR important pour l'apixaban (ELIQUIS) et le rivaroxaban (XARELTO).
Le rivaroxaban et l'apixaban ont été plus efficaces que l'énoxaparine sur le critère ETEV + décès, sans augmentation du risque hémorragique dans les études pivot ; en prévention de l'accident vasculaire cérébral (AVC) et de l'embolie systémique (ES) chez les patients ayant une fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) et présentant un ou plusieurs facteurs de risque L'apixaban (ELIQUIS) est l'anticoagulant qui a le mieux démontré, en terme de niveau de preuve, son intérêt en comparaison à la warfarine. Le mécanisme d'action du dabigatran (inhibiteur direct, compétitif et réversible de la thrombine) diffère de celui de l'apixaban et du rivaroxaban, ces derniers étant des inhibiteurs directs du facteur Xa.

Le dabigatran 150 mg
[Lire]


Résumé des indications / remboursement, selon le dosage et le boîtage :
PRADAXA 75 mg, PRADAXA 110 mg sont indiqués en prévention primaire des événements thromboemboliques veineux chez les patients adultes ayant bénéficié d'une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou (cf infra).

PRADAXA 110 mg et PRADAXA 150 mg sont indiqués en prévention de l'accident vasculaire cérébral (AVC) et de l'embolie systémique chez les patients adultes présentant une fibrillation atriale non valvulaire (FA) associée à un ou plusieurs des facteurs de risque [Lire]

Meta-analysis of new oral anticoagulants versus warfarin for AF
Source: American Journal of Cardiology - Avril 2012
Il apparaît donc que chez les patients en FA, les nouveaux anticoagulants sont plus efficaces que la warfarine en prévention des AVC et des embolies systémiques. Compte tenu du fait qu'ils s'accompagnent d'une diminution des saignements intracrâniens, ils semblent avoir un profil de sécurité favorable et constituent une alternative prometteuse à l'usage de la warfarine. [Lire]

Les nouveaux anticoagulants oraux (dabigatran et rivaroxaban) dans la fibrillation auriculaire
Point d'information Afssaps - Avril 2012
Le dabigatran (PRADAXA), inhibiteur direct de la thrombine, et le rivaroxaban (XARELTO), inhibiteur direct du facteur Xa, sont indiqués dans la prévention des événements thromboemboliques veineux post-intervention chirurgicale programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou. Ils viennent d’obtenir une extension d’indication pour la prévention de l’accident vasculaire cérébral et de l’embolie systémique dans la fibrillation auriculaire non valvulaire. Suite à des signalements d’accidents hémorragiques graves, l’Afssaps souhaite rappeler les précautions d’emploi s’attachant à ces spécialités. [Lire]

La FDA approuve le dabigatran dans la FA
22 octobre 2010 - www.theheart.org
La décision était en fait attendue, puisque les experts du Cardiovascular and Renal Drug advisory Committee de l'Agence s'étaient prononcés à l'unanimité en faveur de cette approbation en septembre dernier.
La question de la dose restait cependant en suspens. Dans l'étude RE-LY, deux doses de dabigatran avaient été comparées à la warfarine : 2x150 mg/j et 2x110 mg/j. Et seule la forte dose s'était révélée supérieure, tandis que la dose de 2x110 mg n'était, elle, que non inférieure à la warfarine. L'indication de cette dose chez des patients à risque élevé de saignements, en particulier les patients très âgés, avait été envisagée par certains experts du comité. Mais au final, seule la forte dose a été retenue par la FDA chez les patients tout venants.
En cas d'insuffisance rénale sévère, en revanche, la FDA a choisi de descendre la posologie à 2x75 mg/j, et ceci, alors que cette dose n'a pas été évaluée dans RE-LY.


MAJ 08/2009
Le dabigatran versus warfarine (Coumadine ®) en prévention des AVC sur FA [Lire]
Selon l'Afssaps (04/2012) le risque hémorragique est globalement similaire à celui des AVK (coumadine).
Dans les essais cliniques, la fréquence des saignements est globalement similaire sous dabigatran ou rivaroxaban et sous warfarine (COUMADINE). Cependant, des études montrent que sous dabigatran ou rivaroxaban le risque d’hémorragies gastro-intestinales est plus élevé que sous warfarine et le risque d’hémorragies intracrâniennes est moins élevé que sous warfarine.
Il n’y a pas d’étude comparative avec la fluindione (PREVISCAN) ou l’acénocoumarol (SINTROM). [Lire]
Revoir : Préférer la warfarine (Coumadine ®) [Lire]
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Le dabigatran est associé à un sur-risque d’évènements coronariens
Docteur Théodora Angoulvant - CRPV de Tours in Bip 31 N° 3 2012

. L’étude ayant démontré son bénéfice dans dans la prévention des accidents emboliques artériels en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire (étude RE-LY) avait monté un surcroît de risque d’infarctus du myocarde chez les patients traités par dabigatran par rapport à ceux traités par warfarine.

Pour évaluer ce surcroît de risque, des auteurs ont réalisé la méta-analyse des essais cliniques randomisés ayant évalué le dabigatran. Le risque coronarien était significativement augmenté (RR=1,33, p=0,03) chez les 19763 patients traités par dabigatran versus les 10431 patients traités par warfarine, enoxaparine ou placebo. Ce sur-risque était surtout visible dans les études où les patients en fibrillation auriculaire étaient traités pendant plusieurs mois. Ce nouveau risque s’ajoute au risque hémorragique du dabigatran qui a donné lieu à une alerte de l’ANSM, ce d’autant qu’on ne dispose pas de surveillance biologique de routine, ni de traitement correcteur en cas d’accident hémorragique.

Il est donc particulièrement important de bien évaluer pour chaque patient le rapport bénéfice/risques du dabigatran en cas de fibrillation auriculaire. (Arch Intern Med 2012, 172, 397-402 et Actual Pharmacol Clin 2012, 92, 3) ».

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Indication initiale
Prévention primaire des évènements thromboemboliques veineux chez les patients adultes après chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche (PTH) et de genou (PTG)
Le dosage utilisé en Pradaxa gélule à 110 mg

Posologie sauf cas particulier
Le jour de l'intervention : 1 à 4 heures après 1gélule 110 mg
Les jours suivants : 2 gélules 110 mg en une prise

NB : Si le traitement n'est pas instauré le jour de l'intervention, la posologie est de 2 gélules/jour dès la première prise.
Pour le passage d'un anticoagulant injectable au Pradaxa, aucune donnée n'étant disponible, il n'est pas recommandé de chevauchement et d'instaurer le traitement par Pradaxa avant le moment où la prochaine dose d'anticoagulant devait être injectéeB.

Les durées totales de traitement sont 10 jours pour une PTG et 28 à 35 jours pour une PTH

L'administration concomitante de Pradaxa et d'autres anticoagulants et antiplaquettaires est bien évidemment déconseillée

Deux cas de surdosage en dabigatran relancent le débat sur les doses
10 août 2011 Dr Catherine Desmoulins http://www.theheart.org/article/1261927.do

Une équipe de l'hôpital Lariboisière (Paris) publie dans les Archives of Internal Medicine deux cas de personnes âgées ayant présenté des signes cliniques d'anticoagulation excessive sous dabigatran (Pradaxa®, Boehringer Ingelheim) dont le surdosage a été confirmé par mesure de concentration plasmatique de dabigatran. [1] Dans les deux cas, le dabigatran était prescrit en prévention des accidents thromboemboliques artériels chez des personnes en fibrillation auriculaire (FA). Il s'agissait de femmes à la fois très âgées et de petit poids (< 50 kg).

Signalons que la prescription à visée préventive dans la FA est actuellement hors AMM en France et que seule la prescription en « prévention des accidents thromboemboliques veineux dans le cadre d'une chirurgie programmée de la hanche et du genou » est autorisée. Cependant, la prescription dans cette indication (FA) a reçu un avis favorable de l'agence européenne EMA en avril dernier et est autorisée aux États-Unis depuis quelques mois.

De quoi alimenter la polémique sur la question du choix des doses de dabigatran. Rappelons qu'en cas d'insuffisance rénale, les États-Unis ont opté pour la dose de 75 mg x 2/j au lieu de 110 mg x 2/j en Europe (avis positif de l'EMA en avril 2011). À noter que la dose de 75 mg x 2 retenue Outre-Atlantique n'a pas été testée dans l'essai RE-LY.

Chez le patient sans facteur de risque particulier, la dose de 150 mg x 2/j a été retenue de part et d'autre de l'Atlantique. Ce choix découle des résultats de l'essai RE-LY qui montrent la supériorité du dabigatran sur la warfarine avec la dose de 150 mg et l'équivalence entre les deux traitements avec la dose de 110 mg.

« À la dose de 110 mg, les patients de plus de 75 ans avaient plus d'hémorragies majeures sous dabigatran dans RE-LY » précisent, dans leur introduction, les auteurs de la publication des Archives.
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