accordroaccutane

ACCORD DE SOINS ET DE CONTRACEPTION DESTINE AUX
FEMMES TRAITEES PAR ROACCUTANE


Roaccutane est un médicament qui peut provoquer des malformations graves de l'enfant à naître lorsqu'il est pris par une femme enceinte.
Il y a un risque extrêmemnt élevé d'avoir un enfant malformé si : Ce médicament ne doit être utilisé qu'avec une contraception efficace poursuivie un mois aprés l'arrêt du traitement

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Je sousignée Mme/ Mlle ..................................................née le ............................................

certifie avoir été personnellement informée des risques liés au traitement par Roaccutane par le

Docteur...........................................

Adresse




  1. Roaccutane m'a été prescrit. En aucun cas je ne dois donner mes capsules à quelqu'un d'autre. Si à l'arrêt du traitement il reste des capsules non utilisées, je les rapporterai au pharmacien.
  2. Je ne dois pas prendre Roaccutane si je suis enceinte ou souhaite le devenir pendant le traitement et le mois qui suit l'arrêt du traitement en raison du risque important de malformations de l'enfant.
  3. Je dois suivre une contraception efficace avant de commencer le traitement, pendant tout le traitement et pendant un mois aprés l'arrêt du traitement.
  4. Je dois effectuer un test sanguin de grossesse avant de commencer le traitement, régulièrement pendant le traitement et 5 semaines aprés la fin du traitement.
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Je souhaite être traitée par Roaccutane et accepte de suivre les précautions d'emploi ci-dessus mentionnées

Fait à.......................................le



Signtature de la patiente.
Pour les mineures signature des titulaires de l'autorité parentale.
Pour les majeures protégées, signature du représentant légal.