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Dix règles pratiques pour prescrire un AINS ou un coxib en rhumatologie
Auteur :Dr Isabelle Catala - 28 décembre 2011
http://medscape.fr//article/1334327/

Voir également :
---- Review Confirms CVD Risk With NSAIDS Rofecoxib, Diclofenac Naproxen appeared to have a neutral risk [Lire]
---- les AINS et les fonctions rénales [Lire]
---- Variability among nonsteroidal antiinflammatory drugs in risk of upper gastrointestinal bleeding. [Lire]

La Revue Prescrire 10/2015
Quand un médicament contre la douleur est justifié la paracétamol est la référence.
Parmi les AINS la naproxène et l'ibuprofène (sans dépasser 1200 mg/j) sont ceux qui exposent le moins à des troubles cardiaques.
Les coxibs (Arcoxia, Célébrex ou autres), le diclofénac et probablement l'ibuprofène à fortes doses (2400 mg/j) augmentent les risques d'infarctus du myocarde, de mort de cause vasculaire et d'insuffisance cardiaque.

En pratique
Si on croise les toxicités cardiovasculaires, rénales et digestives... Le naproxène est mieux pour le coeur mais pas pour l'estomace. L'ibuprofène est un peu moins satisfaisant pour le coeur mais moins agressif pour l'estomac (mais ne doit pas être associé à l'aspirine)
La déhydratation et les diurétiques sont à surveiller de près pour les personnes âgées polymédicalisées [Lire]
Pour les coxibs... je vous laisse juger

L'AINS qui interfère le moins avec les antiagrégants plaquettaires est le naproxène qui ne bloque pas la cyclo-oxygénase. L'effet de l'ibuprofène est inverse, il doit donc être évité en cas de prise d'aspirine.

Avant de prescrire un AINS ou un coxib pour des douleurs d'arthrose ou de polyarthrite rhumatoïde, l'Afssaps recommande depuis 2008 d'évaluer le risque digestif, cardio-vasculaire et rénal du patient.

Des règles simples, actualisées, peuvent aider à la prescription au cas par cas, même s'il faut bien reconnaître que ce n'est pas toujours facile de s'y référer en consultation », analyse le Pr Francis Berembaum (CHU Saint Antoine, Paris) à l'occasion du 24e congrès français de Rhumatologie [1].

« En ces temps de diminution du nombre des antidouleurs sur le marché, il faut aussi garder à l'esprit qu'on ne sait pas encore bien soulager un grand nombre de patients de leurs douleurs d'arthrose, en particulier les personnes âgées ou celles qui ont des antécédents digestifs de saignement ».

Quatre grandes règles avant la prescription pour évaluer les risques
  1. « Le premier réflexe est de questionner le patient sur une éventuelle prise d'aspirine. Cette question est d'autant plus cruciale qu'elle permet d'estimer à la fois le risque digestif et cardio-vasculaire du patient et d'orienter très nettement la thérapeutique »

  2. Le risque digestif est évalué par les antécédents de saignements digestifs ou de perforation sous AINS et ceux d'ulcère gastro-duodénal objectivés par une fibroscopie ou d'hémorragie digestive haute à au moins deux reprises sans examen fibroscopique.

  3. Le risque cardio-vasculaire peut être globalement divisé en trois sous catégories : moins de 1 % de risque dans les 12 mois, de 1 à 3 % de risque, plus de 3 % de risque.
    • Le groupe des moins de 1 % est constitué des personnes relativement jeunes chez qui il existe un à deux facteurs de risque modifiables : HTA, diabète, tabac, alcool, sédentarité ou obésité. Dans ce groupe sont aussi inclus les patients plus âgés sans facteurs de risque.
    • Le groupe 1 à 3 % est constitué des patients âgés ou des diabétiques de type 2 qui conjointement présentent un autre facteur de risque cardiovasculaire.
    • Le groupe de plus de 3 % inclus les personnes qui ont déjà présenté une affection cardiovasculaire : maladie ischémique cardiaque, angor stable, maladie artérielle périphérique ou antécédents d'AVC.
    • Le risque rénal est plus élevé chez les insuffisants rénaux chroniques même modérés et chez les personnes déshydratées ou sous diurétiques.
Lors de la prescription, un choix individualisé en prenant en compte 6 facteurs
  1. Le choix de l'AINS ou du coxib est fait de façon individuelle en prenant en compte le bénéfice/ risque et en respectant les indications, la posologie et les contre-indications. La posologie doit être - sauf en cas d'arthrose ou de polyarthrite rhumatoïde - la plus faible et la durée la moins longue possible.

  2. Les AINS et les coxibs sont formellement contre-indiqués en cas d'ulcère évolutif ou de saignement gastro-intestinal, d'antécédents de saignement digestifs ou de perforation survenus au cours d'un traitement par AINS. L'insuffisance cardiaque sévère et la grossesse (après le 6e mois pour les AINS et pendant toute sa durée pour les coxibs) sont aussi des contre-indications.

  3. AINS et coxibs ne doivent pas être utilisés chez des patients hypertendus avant la mise en place d'un traitement, car ces deux familles médicamenteuses peuvent majorer les chiffres tensionnels.

  4. En cas de prise d'aspirine pour un risque cardiovasculaire, les AINS non sélectifs doivent être évités en raison de leur interaction avec l'effet de l'aspirine sur les plaquettes. L'AINS qui interfère le moins avec les antiagrégants plaquettaires est le naproxène qui ne bloque pas la cyclo-oxygénase. L'effet de l'ibuprofène est inverse, il doit donc être évité en cas de prise d'aspirine. La protection gastrique des coxibs est atténuée voire annulée en cas de prise conjointe d'aspirine.
  5. L'incidence des saignements digestifs hauts est identique en cas de prise d'AINS associé à un IPP ou lors de la prise de coxib. D'un point de vue socio-économique, aucune des deux attitudes thérapeutiques ne peut être privilégiée en se fondant sur les études disponibles.

  6. À long terme (plus de 6 mois), les coxibs seraient dotés d'un effet protecteur sur les saignements digestifs bas à bas bruit qui se traduisent par des anémies ou des anomalies biologiques.

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