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Hypolipémiants: ne pas se tromper d’objectif !
Docteur Michel Lièvre - MCU-PH - Pharmacologie Clinique, Lyon
BIP31.fr 2012, 19 (4), page - 49 - 50 {Lire]
1 Hayward, RAKrumholz HM Three Reasons to Abandon Low-Density Lipoprotein Targets.
(*Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012, 5, 2).

Un article vient de paraître dans Circulation Cardiovascular Quality and Outcomes* qui mérite toute notre attention. C’est un appel à la communauté cardiologique pour qu’elle abandonne la mesure du cholestérol LDL (LDL-C) comme élément principal de décision et de suivi de traitement et qu’elle fonde celle-ci sur le risque cardiovasculaire global.

Les recommandations actuelles sont fondées sur une confusion entre l’objectif thérapeutique et les cibles d’abaissement des facteurs de risque.
L’objectif thérapeutique est pourtant simple à définir : la prévention de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires. Le choix d’un traitement doit donc se porter sur ceux qui ont prouvé qu’ils pouvaient abaisser le risque d’événements cardiovasculaires, donc permettre l’atteinte de l’objectif thérapeutique.

Les statines sont les médicaments pour lesquels on dispose du plus haut niveau de preuve d’un bénéfice en matière de prévention cardiovasculaire.
Dans les essais de prévention secondaire, la diminution du risque d’infarctus du myocarde (IDM) et d’accident vasculaire cérébral (AVC) s’est traduite par une réduction de la mortalité cardiovasculaire et même de toutes causes.
Un bénéfice relatif semblable sur l’IDM et l’AVC a été obtenu en prévention primaire chez des personnes à risque cardiovasculaire élevé, avec un retentissement sur la mortalité totale dépendant du risque de base.

Or, ces bénéfices ont été mis en évidence dans des essais testant pratiquement toujours une dose fixe de statine. Aucun essai n’a été conçu pour comparer différentes concentrations cibles de LDL-C. Certains ont montré qu’une forte dose de statine diminuait plus qu’une faible dose le risque cardiovasculaire, mais ils ont comparé l’effet de doses fixes, non de différents niveaux de cholestérolémie.

Par ailleurs, le bénéfice relatif ne dépend pas de la cholestérolémie initiale des patients. Plus encore, l’essai HPS (Heart Protection Study) a montré que le bénéfice clinique ne dépendait pas de la diminution du LDL-C en réponse à 40 mg de simvastatine, testée avant la randomisation. Il est remarquable que l’efficacité des statines ait été prouvée quelle que soit l’origine du risque cardiovasculaire : antécédents d’IDM, d’angor instable, d’angor stable, d’artériopathie des membres inférieurs, d’AVC, hypertension artérielle, diabète de type 2. Seul le risque lié à un problème hémodynamique comme une valvulopathie n’est pas abaissé.

Pour finir, rappelons les échecs de certains traitements abaissant la cholestérolémie : les fibrates n’ont aucun effet sur la mortalité cardiovasculaire et le torcetrapib a vu son développement arrêté pour excès de morbi-mortalité cardiovasculaire par rapport au placebo, malgré une diminution impressionnante du LDL-C et une augmentation sans précédent du cholestérol HDL.

Sur quels arguments devrait-on décider de mettre un patient sous statine ?
Le bénéfice relatif étant constant, seul le bénéfice absolu (le nombre d’événements évités pour 1000 patients traités par exemple), qui dépend du risque cardiovasculaire global (RCV), doit être considéré.

En prévention secondaire, le risque cardiovasculaire est très élevé après IDM, AVC, angor, artériopathie des membres inférieurs, ce qui garantit un rapport bénéfice / risque et une rentabilité économique élevés.

En prévention primaire, le niveau de risque cardiovasculaire global dépend des facteurs de risque traditionnels, qui comprennent LDL-C, HDL-C, âge, PSA, genre, tabagisme et diabète, paramètres des équations de risque comme Framingham ou SCORE.
Ces équations de risque permettent une classification opérationnelle des patients suffisamment précise pour une décision de traitement.

On s’aperçoit ainsi qu’une cholestérolémie élevée chez une jeune femme non fumeuse, non hypertendue ne justifie aucunement un traitement, alors qu’une statine sera nécessaire chez un homme de 60 ans, hypertendu, fumeur, mais dont le LDL-C est à seulement 1 g/l.

Dans la foulée, on voit qu’on peut également se passer de la mesure régulière des concentrations lipidiques en cours de traitement : la nature et la posologie de ce dernier conditionnent seuls le bénéfice.

Espérons que le message véhiculé par Circulation sera entendu. Après tout, on prescrit les antiagrégants plaquettaires sans fixer de cible. Pourquoi pas les statines ?

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