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Dosage des PSA
Monsieur, ce que vous devriez savoir
Histoire d'un consentement éclairé ?

Kenneth G. MARSHALL (Canadian Family Physician 39 ; Nov. 93, 2385-90)

Voir MAJ septembre 2004Cancer de la prostate : la fin du dépistage par PSA ?


  • Bonjour Docteur, ça sera rapide pour moi, je viens seulement pour le test de la prostate.

    Je suppose que vous parler des PSA, le dosage sanguin de l'Antigène Prostatique Spécifique ?

  • Oui, docteur, je parle de la prise de sang, celui qui vous empêche d'avoir le cancer de la prostate, dont on parle dans les journaux ?

    C'est cela M. DUPOND, nous parlons bien du même test. Mais il ne prévient pas le cancer, il est censé nous dire si vous en êtes atteint, ce que nous ignorerions sans cela. L'idée est que face à un petit cancer, vous pourriez être traité immédiatement et guéri.

  • C'est formidable. Pouvez me donner tout de suite l'ordonnance pour que j'aille au laboratoire pour la prise de sang ?

    Oui, bien sur mais j'ai bien peur que cela ne soit pas aussi simple. Je ferais mieux de préciser un peu plus les choses quant aux PSA.
    Tout d'abord, vous pouvez très bien avoir un cancer sans élévation du taux de PSA. Autrement dit, le test serait normal et vous auriez pourtant un cancer.
    NB NB 15 % de cancer chez les sujets à taux de PSA normaux ! [Lire]

  • Je sais docteur, aucun test n'est parfait, cela ne me gêne pas. Faites moi quand même l'ordonnance

    Un instant, il y a encore autre chose : il y a un tas de gens qui ont des PSA élevées mais pas de cancer.

  • Ah bon ? Mais qu'est-ce qu'ils ont alors ?

    Souvent une prostate simplement un peu grosse, c'est très courant, cela s'appelle l'hypertrophie bénigne de la prostate.

  • Bon alors si j'ai des PSA élevées, comment savez vous si j'ai un cancer de la prostate ou seulement cette hypertrophie bénigne ?

    C'est parfois difficile. Je dois d'abord vous palper la prostate. Si je sens un nodule, je peux vous adresser à un urologue.

  • Qu'est ce qu'il me fera ?

    Il vous fera passer une échographie avec une sonde intrarectale pour voir s'il existe d'autres zones suspectes que l'on ne peut palper. Une fois certain qu'il n'y en a pas d'autres, il ferait des biopsies.

  • Et comment ferait-il cela ?

    En plantant une aiguille dans votre prostate au travers du rectum.

  • Houla ! Ca fait mal ?

    Je n'en sais trop rien, les urologues disent que non ou bien pas beaucoup.

  • Mais que se passerait-il si mes PSA étaient augmentées et que vous ne trouviez pas de nodule sur ma prostate ?

    Bonne question. Je vous enverrais chez l'urologue et il ferait le même examen ainsi qu'une échographie. Si des images suspectes étaient trouvées, il pratiquerait une biopsie. Il y serait obligé car de nombreuses images à l'échographie ont l'air d'un cancer mais n'en sont pas. Les vrais problèmes se posent si aucune image suspecte n'est découverte : en général on pratique six biopsies à l'aveuglette à différents endroits de votre prostate, avec l'idée que l'une d'elle pourrait découvrir un cancer, si vous en avez un. Nous pratiquons ainsi car nous savons que non seulement l'échographie surestime le nombre de cancers, mais qu'elle en laisse passer un bon nombre.

  • Cela ne paraît pas très agréable. Peut-il y avoir des complications avec vos six piqûres ?

    J'ai cru comprendre qu'il n'y en avait pas tellement. Vous pouvez avoir un peu de sang dans le sperme pendant un certain temps, mais si vous en arrivez là, parlez en à l'urologue.

  • Je commence à m'apercevoir que c'est plus compliqué que je ne croyais, mais je pense que de cette façon, ce serait une bonne nouvelle que de ne pas trouver de cancer dans ces six piqûres, je serais au moins sur de ne pas en avoir.

    Ce n'est même pas sûr. Vous n'en auriez probablement pas, mais vous ne pourriez en être certain. L'urologue vous demanderait probablement de contrôler vos PSA chaque année, et si elle venait à s'élever, il vous réexaminerait et vous re-biopsierait très probablement.

  • Donc ça mettrait des années avant que je sache si j'ai un cancer ou pas. Cela va être gai de vivre avec cette idée. Il semble y avoir un tas d'incertitude là-dessus non ?

    Oui en effet. Comme vous pouvez le constater, les examens ont leurs inconvénients.

  • Mais vous êtes certainement trop pessimiste sur tout ça. Il doit bien apporter quelque chose d'intéressant ce test. Ne peut-on pas détecter un cancer très tôt et le guérir ? Je veux dire que, si je fais la prise de sang, que les PSA sont augmentées et que vous trouvez un cancer, vous pouvez le guérir, non ? C'est bien ça n'est-ce pas ?

    C'est bien ça, en principe. Parfois, on trouve effectivement un cancer débutant, et du moins en théorie, il peut être guéri. Cependant, même traité à ce stade précoce, ce cancer peut récidiver et 20% des patients peuvent mourir de leur cancer, parfois des années après. Vous devez comprendre qu'il y a de nombreuses choses que les médecins font, qui sont fondées plus sur un espoir que sur une réalité. Nous saurons peut être dans 10 ou 20 ans si le dépistage a sauvé des vie, mais nous nous apercevrons peut-être du contraire. Il semble logique de dire que les petits cancers traités précocement guérissent toujours, mais ce n'est pas obligatoire. Malheureusement, il n'y a pas encore d'étude prouvant que le dépistage du cancer de la prostate sauve des vies.

  • Je peux dire à vous entendre que le sujet devient même moins clair.

    Nous avons passé quelques moments ensemble et vous commencez à me connaître. Le problème est en effet délicat. Pour commencer, quand on réalise des tests et que l'on dépiste des cancers de la prostate, seuls la moitié ou les 2/3 d'entre eux sont théoriquement curables. Les autres sont déjà étendu et ne peuvent être guéris. Dans ces cas là, on a probablement fait plus de mal que de bien en faisant un dosage des PSA. Si cela vous arrivait, je devrais vous dire désolé M. DUPONT, vous avez un cancer de la prostate mais nous ne pouvons vous guérir. Si nous n'avions pas fait de prise de sang, nous n'aurions probablement rien su de votre cancer pendant des mois ou des années, car certaines de ces tumeurs évoluent lentement. Si, plus tard, vous présentez des symptômes gênants, nous pourrions certainement les traiter. Parallèlement, je serais heureux de vous revoir de temps en temps pour vous aider à vous faire à l'idée que vous avez un cancer inopérable.

  • Mais qu'est-ce qui se passe avec les cancers opérables ?
    Je commence à m'apercevoir qu'il ne doit pas y en avoir beaucoup, mais vous avez dit que cela existe.

    Il y en a en effet. Je pense que certaines personnes peuvent être guéries, mais là encore demeurent certaines incertitudes. Voyez vous, certains cancers de la prostate n'évoluent pas, ou évoluent si lentement qu'ils ne vous gêneraient jamais. Ceux-ci ne nécessitent aucun traitement. Mais nous n'avons aucun moyen de dire lequel de ces cancers, petit ou précoce, évoluera ou pas. En fait, à l'exception de quelques urologues anglais ou suédois, on les traite habituellement tous et ce traitement est loin d'être sans risque.

  • J'allais justement vous en parler. Comment faites vous donc pour traiter le cancer de la prostate ?

    Il y a deux façons de traiter un cancer de la prostate débutant avec l'intention de la guérir. L'une est la radiothérapie, l'autre est la chirurgie radicale de la prostate.
    Commençons par parler de la chirurgie. Un certain nombre de complications peuvent survenir, mais je ne citerai que les principales : certains patients meurent de l'opération, leur nombre varie d'un hôpital à l'autre mais la moyenne est de 1%. Par ailleurs, 5% des opérés auront une incontinence urinaire définitive et 30% resteront impuissants.

  • Ben dites donc, ça parait pas très encourageant. Dites moi docteur, tout ce machin devient impossible, que pensez vous que je doivent faire ?

    Je sais que nous sommes maintenant sur ce sujet depuis un bon moment, mais si vous souhaitez prendre une décision rationnelle et éclairée, vous avez besoin d'informations, et vous ne les avez pas encore toutes.

  • Ah bon ? je trouve que j'en ai déjà trop !

    Je conçois que cela fait beaucoup, mains nous n'avons pas discuté pour savoir si vous vouliez que je palpe votre prostate dans le cadre du dépistage du cancer.

  • Ce n'est pas vrai, J'ai beau trouver un peu obscur ce que vous m'avez raconté, je me souviens parfaitement que vous avez parlé de me mettre le doigt où je pense !

    Je l'ai dit, mais en envisageant ce qui arriverait si vos PSA étaient élevées, ce qui est différent. Toutes sortes de sociétés savantes médicales, telles que l'American Cancer Society, et la Canadian Urological Association, recommandent aux hommes de votre âge de faire pratiquer un toucher rectal de leur prostate chaque année pour dépister un cancer.

  • OK, je sais ce que vous allez dire : c'est recommandé,mais ce n'est pas aussi simple.

    Je deviens absolument transparent. Vous avez raison, le toucher rectal conduit aux mêmes problèmes que le dosage des PSA. Alors que l'on détecte certains cancers de cette façon, personne ne sait si l'on finit par sauver des vies humaines. D'un autre côté, certains cancers avancés sont détectés, ce qui est dommage puisqu'il n'existe aucun traitement curatif pour eux. Par ailleurs, sachez que la majorité des nodules que l'on palpe au toucher rectal ne sont pas des cancers, mais que vous devrez passer systématiquement par l'échographie et les biopsies. Enfin, de nombreux cancers passent inaperçus avec le toucher rectal, et même si je vous en fais un et ne trouve rien, cela ne veut pas dire que vous n'avez pas de cancer prostatique.

  • Alors, qu'est-ce que je décide ?

    Je ne sais pas vraiment. Une telle décision pourrait bien être plus philosophique que médicale. On pourrait dire que ceux qui choisissent de faire le test on tendance à croire au Saint Graal, alors que ceux qui ne le font pas sont fatalistes ou nihilistes. Si vous vous tournez vers des spécialistes, vous n'irez pas bien loin car vous recevrez des avis autorisés contradictoires. Un des aspects les plus intéressants de tout cela est que l'avis que vous recevrez dépendra beaucoup de votre lieu de résidence. Alors que quelques urologues américains affirment qu'il n'est pas évident que le dépistage du cancer de la prostate apporte quelque chose, la quasi-totalité des urologues des USA poussent activement au dépistage. De nombreux urologues européens en revanche, avancent que le dépistage du cancer de la prostate n'a pas de valeur étayée. Il y a tout de même certains articles de la littérature médicale qui tentent de résoudre ce dilemme. Laissez moi vous en citer deux. La première étude a été conduite par le Dr Mold de l'université de l'Oklahoma : puisque personne n'avait jamais conclu à un bénéfice du dépistage, son équipe a décidé de développer un programme informatique d'analyse décisionnelle afin d'évaluer les effets probables d'un dépistage sur l'espérance de vie et la qualité de celle-ci. Leur conclusion a été qu'un tel dépistage augmenterait statistiquement d'un mois la durée de la vie et diminuerait celle-ci en qualité de trois mois et demi. La seconde étude a été réalisée par un groupe d'experts canadiens qui ont lu la totalité de la littérature médicale sur le sujet. Leurs conclusions sont provisoires car toutes les données ne sont pas encore disponibles. Ils ont découvert que l'évidence pesait contre le dosage des PSA et qu'une ambiguïté demeurait quant au toucher rectal.

  • Bon, maintenant je suppose que je dois m'être fait une idée ? Je n'y arrive pas. Je ne peux même pas me rappeler la moitié de ce que vous m'avez raconté. C'est vous le docteur. C'est à vous de me dire ce que je dois faire.

    Non M. DUPONT c'est à vous de décider, mais pour vous aider, je vais vous dire ce que je ferais à votre place, je vais vous indiquer mon choix personnel, subjectif, philosophique et inévitablement biaisé.

    Mais avant de le faire, nous avons un autre sujet à aborder : Vous fumez toujours deux paquets de cigarettes par jour ?
Fin de l'article. Traduction par Jacques Miguérès.
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