L’Erythème Chronique Migrant (EM) de Lipschutz ou la méningo-radiculite des français Garin et Bujadoux étaient "oubliés" depuis le début du siècle quand deux mères de famille de Old Lyme (Connecticut), inquiétées par une série de 39 cas d’arthrites inflammatoires juvéniles alertèrent les autorités sanitaires américaines en 1975 [18]. La fréquence des arthrites atteignait alors 425 cas pour 100.000 habitants, contre 10 dans le reste du pays. Une enquête épidémiologique fut déclenchée [19]. C’est un jeune rhumatologue de l’université de Yale, A. Steere, qui entreprit l’étude rétrospective de 51 cas des arthrites de Lyme en 1976. Il établit leur aspect épidémique, la relation avec les morsures de tiques qui précédaient la symptomatologie dans de nombreux cas, et l’atténuation des symptômes par antibiothérapie. Il évoqua alors une hypothèse infectieuse et fit le rapprochement avec les formes neurologiques et dermatologiques européennes [20].
En 1982, un entomologiste médical, W. Burgdorfer, examine l’intestin de tiques prélevées en zone d’endémie de maladie de Lyme. Il y trouve des spirochètes et suppose immédiatement qu’il pourrait s’agir de l’agent de la maladie de Lyme. Après mise en culture, il les inocule à des lapins, qui développent un EM 10 à 12 semaines plus tard. Il démontre aussi une forte réaction entre le sérum de malades et la bactérie, qui sera nommée Borrelia burgdorferi en son honneur (Johnson, 1984). En 1983, A.Steere isole la bactérie du sang et de biopsies de peau de patients atteints de la maladie de Lyme [21].
La borréliose
de Lyme est une zoonose très largement répandue dans l'hémisphère nord. Elle y
est sans doute établie depuis longtemps, tant en Europe qu'en Amérique.
C'est d'ailleurs ce que tendent à démontrer les descriptions cliniques
européennes du début du XXe siècle (Afzelius, Lipschutz, Garin...),
aussi bien que les PCR réalisées sur des échantillons prélevés en Europe et en
Amérique il y a plus d'un siècle (Matuschka et al, 1996) et (Hubbard
et al, 1998).
Les modifications anthropiques de l'écosystème des ces cent
dernières années ont sans aucun doute largement contribué à l'émergence de la maladie qui, jusqu'alors, demeurait non
identifiée faute de cas groupés comme à Lyme.
En Europe occidentale,
la distribution géographique de la maladie est étroitement liée à celle de son
vecteur principal Ixodes ricinus qui requiert un
biotope frais, généralement forestier.
En France, l'ensemble du territoire
est concerné, à l'exception d'une bande côtière méditerranéenne et des reliefs
(zones au dessus de 1200 - 1500 m). Comme dans les autres pays européens, le
taux d'incidence de la maladie présente un gradient décroissant
nord-sud.
Le
réservoir de la bactérie est essentiellement constitué par les petits
mammifères. Cependant les oiseaux jouent également un rôle important, puisque
deux espèces de Borrelia s'avèrent ornithophiles B. garinii
et B. valaisiana, et que B. lusitaniae semble être
propagée par les oiseaux migrateurs
[316].
B. burgdorferi sl a aussi été isolée chez
diverses espèces de tiques et de puces, on soupçonne même quelques insectes
volants [22,23,24]; mais le vecteur principal est sans contestation
possible Ixodes ricinus. Des cas de contamination par
B. burgdorferi ont été décrits par contact direct des
muqueuses avec du sang, de la viande, du lait ou des urines [23]. La
contamination par transfusion sanguine reste possible, même si elle est peu
probable. Quelques cas de contamination in utero ont été observés
[10].
Évaluation du risque de transmission
La borréliose de
Lyme touche le plus souvent des ruraux ayant des activités en extérieur, de mai
à octobre. Sont exposées aussi, toutes les personnes ayant des activités
de plein air, que ce soit pour des occupations professionnelles ou
ludiques.
Il est admis que le risque de transmission de la maladie augmente
avec le temps de fixation de la tique contaminée. Avant 24 heures ce risque est
restreint ; il atteint les 100 % après 72 heures [25, 252].
B.
Gilot a montré que 90 % des 309 sites étudiés en France (de 1993 à 1996)
recelaient Ixodes ricinus. En moyenne, 10 à 15 % de ces tiques sont
porteuses de B. burgdorferi, avec d'importantes variations
locales [24].
En
Europe, le risque de contamination par morsure est supposé inférieur à 1%, ce
que contredisent 2 enquêtes, l'une dans le sud-ouest de l’Allemagne, avec un
taux de transmission de 2,9% [26], l'autre dans l'ouest de la Suisse
avec un taux de séroconversion de 4,5 % sur 376 patients [315].
Lorsque la tique est porteuse de B. burgdorferi sl, le risque de
transmission serait de l'ordre de 7 à 10 % . Cette transmission est accrue s’il
s’agit d’une nymphe et si la durée d’attachement de la tique se prolonge.
Au
sein des poches d'incidence, il semble que l'incidence de borréliose de Lyme a
tendance à s'accroître inexorablement. Ce phénomène a été constaté aux
États-Unis, sur la côte du Massachussets et dans le Wisconsin [27,
28]. Les épidémiologistes supposent que ce phénomène est favorisé par des
hivers particulièrement cléments [28]. Cette observation pourrait se
confirmer en Europe, où une augmentation de prévalence de B. burgdorferi
est observée depuis10 ans dans certaines régions [277]. Des poches
d'incidence ont été identifiées ; elles sont souvent le siège de l'émergence
d'autres maladies vectorielles à tiques [Slovénie (anaplasmose humaine);
Allemagne, Autriche, Pays Baltes, Suède (encéphalite virale à tiques) mais aussi
en France avec l'émergence de rickettsioses , de l'encéphalite à tiques et de l'anaplasmose humaine].
Enquêtes épidémiologiques françaises
La déclaration
de la maladie n’étant pas obligatoire, nous ne disposons toujours pas de
chiffres très précis concernant l'incidence de la borréliose de Lyme en France.
L'EUCALB l'estimait à 16 cas pour 100 000 habitants en 1995. Une étude
réalisée par Minitel auprès des médecins généralistes l'évaluait, peu de temps
après, à environ 20 pour la Sologne (Dournon et al.).
La seule
enquête nationale menée jusqu'à présent l'a été par le Réseau Sentinelles
(auprès d'un échantillon de 1 178 généralistes répartis sur tout le territoire
national de mai 1999 à avril 2000) : L'incidence globale de la maladie a été
estimée à 9,4 cas (IC 95%: 7,4-11,4), avec d'importantes variations régionales.
Trois enquêtes régionales ont été effectuées depuis,
dans les régions à risque accru, par le CNR des Borrelia et les CIREI
:
Alsace
(2001-2003): 86 cas pour 100 000 habitants . Des poches d'incidence ont
été observées à à 279 cas/100 000 dans le canton de Munster, et à 219-246 (selon
les hypothèses retenues) dans celui de Guebwiller (Enquête menée par la CIRE
Est),
La maladie de Lyme. Données du réseau de
surveillance de la maladie en Alsace. Mars 2001 - Février 2003. 23 mars
2005.Cantal et
Corrèze (2004-2006). En 2004, plus de 40 cas/100 000 habitants, avec
une poche d'incidence à 112 en Haute Corrèze pour 2004. En
2005, l'enquête a montré une incidence de 43 cas / 100 000 habitants dans
l'Allier, de 86 dans le Cantal et de 72 dans le
Puy-de-Dôme.
Surveillance de la maladie de Lyme. Réseau Limousin. Avril 2004 - Mars
2006. (15 juin 2004).Meuse
(2002-2005): 79 cas en 2002, 83,9 en 2003, 156 en 2004, puis 106 cas pour
100 000 habitants en 2005.
Parallèlement à cette enquête, une collecte de tiques au drapeau est en cours depuis le printemps
2002, dans le canton forestier de Souilly (Meuse). Son but est de déterminer les
espèces de tiques en présence, leur
densité et leur phénologie. Cette collecte confirme la forte densité locale
d'I. ricinus et la présence marquée de Dermacentor
marginatus. Les 2 espèces s'avèrent très sensibles aux variations
climatiques, avec une quasi disparition de l'activité d'I. ricinus pour
les températures inférieures à +7°C ou supérieures à + 25°C.
L'étude
de la phénologie montre que l'incidence de la borréliose de Lyme est
essentiellement liée à la densité des nymphes infectées. Elle confirme que la
densité des tiques est très directement dépendante du climat, qu'elle varie
sensiblement d'une année à l'autre, mais aussi d'une semaine à l'autre.
Avec
les moyens d'information dont nous disposons maintenant, il serait facile de
publier un bulletin hebdomadaire départemental d'activité des tiques. Cette
information permettrait d'alerter les personnes exposées lors des pics
d'activité vectorielle, de leur conseiller, lorsque cela est possible, de
différer leur sortie, et sinon de redoubler de vigilance.
Densité, taux d'infection des tiques et typage de souches de Borrelia
L'étude des tiques collectées en Meuse , a été assurée par
le CNR des Borrelia de 2002 à 2005, afin de mesurer leur taux d'infection
et de typer les souches de Borrelia.
Le taux d'infection des nymphes
d'I. ricinus s'élevait à 22,9% au mois de mai 2003.
Le
typage des espèces, par PCR/RFLP, a montré une présence très discrète de
B. burgdorferi ss (détectée uniquement en 2005, sur 2 tiques
seulement) et de B. lusitaniae (1,8%, seulement en 2003) ;
il a
surtout mis en évidence la prédominance de 3 espèces au neurotropisme affirmé
B. valaisiana (18,52 %), B. garinii (29,63 %) et B.
afzelii 50 % [251].
Répartition des espèces (2003).
Borrelia burgdorferi est une bactérie hélicoïdale mobile
qui fait partie de l’ordre des Spirochètales, elle possède sept à onze
flagelles, et se déplace grâce à des mouvements de rotation et de translation.
La parenté antigénique avec les autres spirochètes explique les sérologies
faussement positives chez les patients porteurs d'anticorps contre la syphilis
et la leptospirose. http://gsbs.utmb.edu/microbook/ch035.htm
Par rapport
au génome des autres bactéries, celui de l'ensemble de la famille des
Borrelia est organisé et structuré de manière inhabituelle. Il est porté
sur un chromosome linéaire (et non pas circulaire) ainsi que sur une série de
plasmides : non seulement 9 circulaires, mais aussi 12 linéaires. Les plasmides
se comportent en fait comme de véritables minichromosomes. Leur étude montre
qu'ils portent de nombreuses redondances et 175 familles de gènes paralogues,
dont la plupart des fonctions reste encore inconnue. Les Borrelia
possèdent donc un génome segmenté.
Les gènes plasmidiques bdr
(Borrelia direct repeat) semblent jouer un rôle important dans la
biologie, la pathogénèse et l'évolution du génome des Borrelia. La
multitude des allèles bdr et leur polymorphisme semblent augmenter la diversité
phénotypique et favoriser l'adaptation rapide à l'environnement... D'où
l'énergie déployée par les Borrelia pour les conserver. En fait le codage
de ces gènes n'est pas stable, il permet des recombinaisons et des réarragements
inter et intraplasmidiques. Ces changements pourraient être à la base de la
grande variabilité génétique des Borrelia.
Diversité, répartition géographique et tropisme des espèces
européennes:
Les
progrès de la biologie moléculaire, l’amplification génique par polymerase chain
reaction (PCR), ont récemment permis la subdivision de Borrelia
burgdorferi sensu lato en douze espèces principales.
Quatre espèces sont
pathogènes pour l’homme en Europe: B. burgdorferi sensu stricto,
B. garinii, B. afzelii, ainsi que Borrelia spielmanii
(ex souche A14S) [272, 312].
Deux sont soupçonnées de l’être
occasionnellement : B. valaisiana et B. lusitaniæ
[29], voire une troisième : B. bissetti qui a été isolée
dans un lymphocytome borrélien en Slovénie [273]. Les autres ne le
sont pas.
- B.burgdorferi s.s. a une prévalence décroissante d'ouest en est, elle est totalement absente de Russie et d'Asie.
- B. garinii a une prévalence décroissante d'ouest en est.
- B. afzelii a une prévalence qui augmente vers l'est, elle prédomine en Suisse.
- B. valaisiana est l'espèce prédominante en Irlande, mais on la trouve en Allemagne, en Autriche, en Suisse, aux Pays-Bas et Grande Bretagne.
- B. lusitaniæ est présente au Portugal et à l'ouest des pays est-européens.
- B. spielmanii a été identifiée en Allemagne, Hongrie, Tchéquie et
en France (dans la Petite Camargue Alsacienne et dans la région de Lembach)
[272].
Toutes les espèces pathogènes peuvent entraîner un érythème
migrant (EM), même si selon certaines études, ses caractéristiques peuvent
varier d'une espèce à l'autre [249].
Il est par contre admis que chaque espèce présente un tropisme préférentiel : B. afzelii occasionne la plupart des atteintes dermatologiques, B. garinii provoque surtout des atteintes neurologiques et des lymphocytomes borréliens (LBC), alors que B. burgdorferi ss est la principale responsable des atteintes articulaires.
La répartition géographique et le tropisme préférentiel des espèces occasionnent une diversité des formes cliniques régionales.
Ils permettent aussi de comprendre en quoi la forme européenne de la maladie se distingue de la borréliose de Lyme américaine, liée exclusivement à B.burgdorferi sensu stricto.
Les formes européennes de maladie de Lyme se caractérisent le plus souvent par la survenue d'un érythème grossièrement circulaire à l’endroit de la morsure de tique. Les symptômes généraux, tels qu'état grippal, frissons, fièvre, arthralgies ou maux de tête, sont généralement beaucoup moins marqués qu'en Amérique du Nord où B. burgdorferi ss est le seul agent pathogène connu.
La maladie présente des similitudes avec la syphilis, notamment en ce qui concerne son évolution en trois phases.
- La phase primaire, précoce localisée, est limitée au point d’inoculation, et peut guérir spontanément.
- La phase secondaire, précoce disséminée, correspond à l'essaimage de B. burgdorferi sl dans les liquides biologiques, elle peut aussi guérir spontanément.
- La phase tertiaire, tardive, survient des mois, voire des
années après l’infection, elle se signale par des manifestations
neurologiques, articulaires ou dermatologiques.
L'évolution de la maladie en trois phases est donc loin d'être
systématique, même lorsque l'infection est restée méconnue.
Cependant
cette évolution peut être redoutable, alors même que 21 % à 60 % des
malades ne se souviennent d'aucune morsure de tique
[19,23].
La recherche de borréliose ne peut donc en aucun cas
être limitée aux seuls patients relatant cet épisode, car elle doit absolument
tenir compte d'abord de l'exposition au risque de morsure.
Le classique
érythème chronique migrant (EM) de Lipschutz est considéré comme
pathognomonique, si son diamètre dépasse les 5 cm. Cependant son diagnostic
différentiel doit être envisagé avec différentes lésions dermatologiques telles
qu'érythrasma, érythème pigmenté fixe, dermatophytose, érythème annulaire
centrifuge de Darier, érysipèle voire réaction
allergique...
Cet EM survient de 3 jours à 1 mois après la morsure
de tique. Il s’agit d’une lésion dermatologique, dans laquelle le germe peut
être isolé après culture. On retrouve l'EM le plus souvent au niveau des membres
inférieurs et du tronc, surtout au niveau du creux poplité et en zone inguinale
ou axillaire. La macule initiale est une lésion centrifuge, qui grandit autour
de la morsure ; elle atteint habituellement une dizaine de centimètres de
diamètre, mais peut s’étendre jusqu’à 70 centimètres. Dans 40 % des cas, elle
pâlit en son centre lors la deuxième semaine, dans 70 % des cas après la
troisième [25]. La lésion est chaude pouvant donner une sensation de
cuisson, mais classiquement pas de prurit ou de desquamation.
Il existe de
nombreuses formes cliniques, l’EM peut ne pas être localisé autour de la
morsure, son centre peut rester de couleur uniforme; d’autres lésions sont
susceptibles d’apparaître à la place de l’EM comme des indurations de la peau,
des vésicules, une zone desquamative ou de nécrose; parfois même on peut
assister à des EM multiples (50% des cas aux États-Unis) [25], à un
rash urticarien ou à une conjonctivite.
En Europe, l'EM semble plus inconstant qu’en Amérique [23,30], puisqu’il n’est retrouvé que dans un tiers des cas environ [31]. Il se peut qu'il reste plus facilement méconnu, ou qu'il soit confondu avec d'autres lésions dermatologiques... Dans tous les cas, il disparaît spontanément après quelques jours ou semaines, rarement un an, invalidant ainsi son adjectif qualificatif de "chronique". L’antibiothérapie le fait disparaître en quelques jours.
La forme européenne de la borréliose de Lyme se traduit par un discret syndrome grippal, presque constant, avec des somnolences (dans 80 % des cas), une fébricule (< 38°C), des céphalées (60 %), arthralgies (48 %) et des troubles digestifs (10%) [31].
La biologie reste habituellement dans les limites de la
normale, les transaminases sont susceptibles d’une discrète élévation dans 20 %
des cas. De temps à autre la vitesse de sédimentation (VS) peut être
discrètement augmentée, ainsi que les immunoglobulines ou les cryoglobulines. La
présence d’une hématurie microscopique est rarement notée.
Elle débute après la phase primaire, de quelques semaines à quelques mois, cependant comme dans la syphilis, des manifestations cliniques de la phase secondaire peuvent se rencontrer dès la phase primaire. Ce sont essentiellement des manifestations cutanées, neurologiques et rhumatismales qui la caractérisent, toutes peuvent se rencontrer isolément ou associées.
Comme à la phase
primaire, des atteintes cutanées sont possibles :
Une ou plusieurs poussées
d’érythème migrant, avec quelquefois des lésions multiples, mais beaucoup plus
rarement qu'aux Etats-Unis.
Un
lymphocytome borrélien, dans 15 % des cas dans le nord européen, est un
petit nodule cutané violacé, d’allure lupoïde, on peut rencontrer une ou
plusieurs lésions, le plus souvent au niveau du pavillon de l’oreille ou sur
l’aréole chez les adultes.
Les manifestations neurologiques
Elles sont
fréquentes en Europe, de 30 à 60 % des cas [32]; en France elles
représentent plus de 50% [250] . A. Steere a décrit une triade
symptomatique comprenant méningite lymphocytaire (89 % des cas), névrite
crânienne (89 %) et polyradiculonévrite (32 %), le syndrome de Garin
Bujadoux Bannwarth est caractérisé par d’intenses céphalées, associées à une
hyperesthésie et à une lymphocytose de l’ordre de 100 éléments à la PL. Une
encéphalite est retrouvée chez 29 % des patients [33]. Le suivi
longitudinal de 44 patients atteints de neuroborréliose a permis à J. Treib de
démontrer que la fatigue et une augmentation des IgG persistaient dans plus de
la moitié des cas, malgré une nette régression des déficits neurologiques.
La radiculite
hyperalgique s’étend sur le territoire de la morsure avec une extension
possible aux métamères voisins. Les douleurs sont très violentes, voire
insomniantes, on les compare volontiers à celles du zona, souvent l’examen
neurologique reste strictement normal, ce qui peut parfois faire passer le
patient pour un simulateur; dans d’autres cas le patient présente un tableau
clinique de polyradiculonévrite avec atteinte sensitivo-motrice. Les douleurs
sont à prédominance nocturne, elles sont parfois exacerbées par le contact ou
par l’exposition au froid ou au chaud. La rétrocession de la douleur est
longue, même si le traitement est bien adapté.
Tous les nerfs
crâniens peuvent être atteints, quel que soit l’endroit de la morsure,
cependant il existe une nette prédilection pour le VII. L’atteinte bilatérale
du VII, donne une diplégie faciale pouvant en imposer pour un syndrome de
Guillain-Barré, l’étude du LCR permettra alors de constater une méningite
lymphocytaire. Une paralysie faciale (PF) isolée peut facilement passer pour
une PF a frigore; il est alors utile de remarquer qu'habituellement son
installation est progressive, alors que les atteintes virales se traduisent
par une paralysie de survenue brutale. La PF doit être considérée comme une
neuroborréliose à part entière. Les atteintes des nerfs crâniens ont un bon
pronostic, la guérison est de règle.
Les
atteintes centrales ne sont pas rares, elles ont un impact autant
cérébral, que cérébelleux ou médullaire. La clinique peut évoquer une
pathologie tumorale ou psychiatrique, mais le plus souvent plutôt une sclérose
en plaques (SEP), du fait de l’imagerie médicale et de l’évolution favorable
qui simule bien la poussée de SEP. Là encore c’est l’étude biologique du LCR
qui apportera la réponse. Une atteinte encéphalique plus discrète se traduit
par des troubles du sommeil, de la mémoire, ou des difficultés de
concentration, voire des modifications du
comportement pouvant en imposer pour un syndrome dépressif.
Les atteintes
méningées sont également fréquentes mais la symptomatologie discrète ne les
met que rarement en avant (céphalées sans raideur méningée), la PL relèverait
de 50 à 500 lymphocytes, et une protéinorachie inférieure à 3 g/litre, la
recherche d’anticorps est possible dans le LCR; la méningite peut persister
quelques semaines voire quelques mois. Dans la moitié des cas, les atteintes
méningo-encéphalites récidivantes sont accompagnées d’atteinte des nerfs
crâniens [31]. L’association d’une ménigite à une atteinte
radiculaire périphérique ou à une paralysie de nerf crânien doit faire évoquer
le diagnostic de neuroborréliose [23].
Une atteinte
centrale associée à la notion de morsure de tique évoque en premier lieu la
possibilité d'une neuroborréliose. Cependant, de nombreux autres agents
pathogènes transmis par les tiques peuvent occasionner des symptomatologies
comparables :
les virus appartenant au groupe Kamerovo, celui de
l’encéphalite européenne à tiques, Eyach, Erve...
Toutes les
Rickettsiales (Anaplasma, Rickettsia), et les
apparentées Coxiella, Bartonella.
Les co-infections donnent
des tableaux cliniques généralement plus marqués.
Les manifestations rhumatologiques
Elles
peuvent survenir de quelques jours à quelques mois après l’apparition de l’EM.
Ce sont des mono- ou des oligo-arthrites des grosses articulations survenant
brutalement. Le genou est touché avec prédilection, il devient chaud, rouge,
gonflé et douloureux. La rupture d’un kyste de Baker est fréquente, pouvant en
imposer pour une phlébite, elle doit de principe faire envisager le diagnostic
de maladie de Lyme.
Des tableaux de poly-arthrite migratrice asymétrique
peuvent se rencontrer, touchant jusqu’à une dizaine d’articulations: dans ce cas
les pieds, les mains (avec des doigts en «saucisse» donnant le change avec une
spondylarthrite) et les articulations temporo-mandibulaires sont concernées. De
véritables syndromes du canal carpien ont été décrits. Chaque poussée dure
environ une semaine, avec en moyenne trois récidives; les périodes de rémission
durent approximativement un mois, pendant lequel l’articulation demeure raide et
douloureuse. S’il est reconnu que la guérison survient habituellement dans les
deux ans, il faut cependant retenir que 10 % des cas évolueront vers une
arthrite chronique.
Les atteintes cardiaques
Souvent
bruyantes, ce sont des myopéricardites qui se traduisent par des douleurs
thoraciques, des palpitations ou une dyspnée. Neuf fois sur dix, on retrouve des
troubles du rythme occasionnant quelquefois des syncopes ; leur fréquence est
d’environ 8 % (péricardites comprises). La particularité de la maladie de Lyme,
est de provoquer des troubles de la conduction fluctuants. Des blocs
auriculo-ventriculaires passant du premier au second, ou au troisième degré,
d’une minute à l’autre, menacent le pronostic vital lors des épisodes de passage
en bloc complet [34]. Dans un cas sur deux, une sonde
d’électrostimulation doit être posée ; la guérison totale est cependant de règle
dans les 15 jours [21,31] . Contrairement aux autres signes cliniques
de la borréliose de Lyme, l’antibiothérapie, même précoce, reste sans effet sur
la durée de l’épisode.
Les atteintes pulmonaires
Le patient qui se
plaint de dyspnée après avoir été exposé aux morsures de tiques n’est pas
forcément victime d’une cardiomyopathie obstructive congestive. La borréliose de
Lyme peut aussi entraîner des complications pulmonaires, occasionnant la
même symptomatologie: Un cas de détresse respiratoire fatale a été décrit, ainsi
que 3 cas d’encéphalopathie associée à une apnée du sommeil ayant nécessité
trachéotomie et assistance ventilatoire.
Une paralysie des nerfs phréniques
peut aussi être rencontrée, occasionnant un essoufflement à l’effort en
l’absence de toute étiologie cardiaque. Les cyclines constituent alors un
traitement efficace [35,36].
Le
diagnostic différentiel doit également envisager d'autres maladies pouvant être
transmises par la morsure de tique, qui occasionnent des troubles ventilatoires
: l’anaplasmose, la fièvre Q et la tularémie.
Autres manifestations
Elles sont très
variées allant de toutes les atteintes ophtalmiques possibles (uvéite, kératite,
cécité, paralysie des muscles), en passant par les douleurs abdominales
accompagnées d’hépatomégalie et de mouvement des transaminases, ou les orchites.
Le syndrome grippal est généralement discret passant au second plan de la
symptomatologie.
La phase tertiaire survient des années après l’EM, avec là aussi, des atteintes dermatologiques, neurologiques et rhumatologiques.
Les atteintes dermatologiques 
Les atteintes dermatologiques rencontrées sont essentiellement
l’acrodermatite chronique atrophiante (ou maladie de Pick-Herxheimer) et le
lymphocytome cutané bénin, on évoque aussi les morphées.
Voir l' Atlas of dermatology
à ces chapitres.
L’acrodermatite
est plutôt une forme européenne, elle se développe sous forme de plaques
violacées qui évoluent lentement vers la sclérose mettant à nu les petits
vaisseaux.
Elle est souvent accompagnée par une arthrite chronique ou une
neuropathie périphérique dans le même territoire.
Les atteintes neurologiques
Les atteintes
neurologiques surviennent en moyenne 5 ans après l’EM, elles se traduisent par
des affections démyélinisantes du système nerveux central, l’IRM montre des
images qui simulent la sclérose en plaques (SEP). Des troubles de l’humeur ou de
la mémoire ont été signalés, voire des pseudo-Alzheimer pour certains
[24], ainsi que de rares neuropathies périphériques chroniques,
généralement sensitives. Steere précise que dans un petit nombre de cas, B.
burgdorferi peut persister des années dans le système nerveux chez des
patients qui ont présenté une neuroborréliose, PF comprise [37].
L'implication de la maladie a été évoquée dans la SEP [210] et dans la
schizophrénie [211].
Les atteintes rhumatologiques
Les
atteintes rhumatologiques chroniques subsistent dans 10 % des cas après la phase
secondaire, elles simulent bien une polyathrite rhumatoïde tant sur le plan
clinique que radiologique, avec des érosions ostéo-cartilagineuses liées à une
synovite proliférative et la formation d’un véritable pannus [25],
cependant l’atteinte pauciarticulaire asymétrique respectant les os du carpe, et
la discrétion des signes biologiques doivent rétablir le diagnostic de
borréliose, les signes inflammatoires sont modérés et les sérologies rhumatoïdes
sont négatives.
Un certain nombre de patients ayant souffert d’une maladie de
Lyme se plaint de multiples symptômes apparus malgré un traitement précoce
: céphalées, arthralgies, myalgies, fatigue, paresthésies, labilité
émotionnelle, perte d’audition, vertiges, troubles du sommeil et rigidité du
cou.
Des études observent que certains facteurs de risque augmentent la
probablité de voir apparaître de telles séquelles : une durée de maladie
supérieure à 1 an avant d’initier le traitement, un titre élevé d’IgG
spécifiques, de multiples bandes au Western blot corrélées par des troubles de
la mémoire verbale. Mais le SPL peut tout aussi bien survenir à l’occasion d’une
infection persistante, d’une réinfection, ou d’un processus inflammatoire ou
immunologique. D’autres causes doivent également être considérées, comme le
retard de diagnostic, la lente disparition des symptômes, les séquelles de
l’infection ou une pathologie décapitée.
Le SPL comprend les troubles
chroniques ou intermittents qui débutent lors de la maladie clinique et
persistent des mois à des années en dépit d’une antibiothérapie adaptée. Ce
syndrome appelé aussi maladie de Lyme chronique, pose un problème de diagnostic
différentiel avec d’autres syndromes comportant la même symptomatologie, le
syndrome de fatigue chronique, la fibromyalgie ou même le syndrome de la guerre
du Golfe. La fatigue, les troubles de concentration, les troubles du sommeil, la
labilité émotionnelle et les problèmes cognitifs sont trois plus fréquemment
rencontrés dans le SPL que dans le syndrome de fatigue chronique[38].
Selon certaines études américaines le SPL touche de 13 à 53 % des patients qui
ont présenté une maladie de Lyme.
La fréquence du SPL paraît nettement moindre en Europe
[271]. Certains auteurs doutent même de son existence.
La
persistance active de B. burgdorferi est actuellement étudiée au CHU de
Garches (C. Perronne) [278]. Dans cette hypothèse, la maladie serait
accessible à un traitement antibiotique prolongé. Ce sujet a fait l'objet de la
thèse de J. Clarissou, l'étude rétrospective de 100 dossiers de patients n'a pas
permis d'affirmer la persistance de la bactérie. Elle a cependant permis
d'établir la réalité du problème de santé publique et l'intérêt d'une
antibiothérapie au long cours sur les symptômes ; sans pour autant pouvoir
affirmer de lien de causalité direct. La nature du SPL (infectieuse,
inflammatoire réactionnelle, voire auto-immune ?) et l'éventualité co-infections
n'ont pas reçu de réponse, l'auteur conclut sur "... la nécessité impérieuse
de mettre en place une étude thérapeutique prospective randomisée
rigoureuse..." [279].
Le diagnostic de borréliose de Lyme repose, d'abord et
avant tout, sur la clinique.
Mais, excepté en cas d'EM pathognomonique, il doit toujours
être confirmé par la biologie.
En l'absence de cette confirmation,
l'EUCALB considère que tout cas clinique évocateur doit néanmoins être considéré
comme probable. Elle préconise également de s'abstenir de tout examen
microbiologique, en l'absence d'exposition au risque ou de symptômes
évocateurs.
Microspie et culture 
ne peuvent être recommandées à titre systématique. Leur
sensibilité est trop faible, car les Borrelia ne sont présentes qu'en
petit nombre dans le sang, les liquides biologiques et les diverses biopsies. De
plus la culture est longue, fastidieuse, et coûteuse. Elle nécessite l'emploi de
milieux spéciaux (BSK II) et l'acheminement des prélèvements vers le laboratoire
dans les 2 à 4 heures.
La PCR
La Polymerase Chain Reaction (PCR)
est une méthode d’une très grande spécificité et d’une très grande sensibilité, permettant même de détecter un seul agent
infectieux. Cette grande précision de détection à Borrelia burgdorferi
sensu stricto devient d’ailleurs un inconvénient en Europe, où nous savons que
co-existent différentes espèces. Mais plusieurs gènes ou séquences intergéniques
présentent un degré de conservation suffisant entre les espèces au niveau des
cibles des amorces pour toutes les détecter, et une variabilité suffisante au
centre de l’amplicon pour les différencier [51]. (G. Baranton ;
communication personnelle 03/99).
L'amplification génique
est cependant mise en difficulté par le peu de bactéries présentes dans les
échantillons à analyser. Sa sensibilité est de l'ordre de 75% dans l'analyse des
prélèvement cutanés ou articulaires (>5000 spirochètes/mL). Elle est trop
faible pour l'étude du LCR (<50 spirochètes/mL), où elle atteint 30% dans les
infections neurologiques précoces (38% dans certaines publications, mais avec
les résultats cumulés de 4 systèmes PCR), et à peine 10% dans les infections
chroniques. Son emploi est limité, et son coût important.
Test ELISA
L’immunofluorescence indirecte a
été supplantée par le test ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay), qui est
basé sur la reconnaissance de plusieurs antigènes spécifiques à Borrelia
burgdorferi.
Le taux de faux positifs reste cependant élevé par réaction
croisée (avec les rickettsioses, les spirochètoses, Toxoplasma gondii,
les anticorps antinucléaires ou les facteurs rhumatoïdes). Il est aussi décrit
dans le cas des infections à CMV ou à virus Epstein-Barr [46]. Il est
controversé dans le cas d’infection par A. phagocytophilum
[47].
La fréquence des faux négatifs doit également être prise en
considération. À la phase primaire, la séropositivité est de l’ordre 25 à 50 %,
elle progresse de 50 à 70 % à la phase secondaire, pour atteindre 100 % à la
phase tertiaire [48]. La relative spécificité des antigènes utilisés
pour le test pose la question de sa fiabilité, car nous connaissons maintenant
plus de dix espèces de Borrelia dans le complexe burgdorferi sensu
lato.
Les IgM
apparaissent à la troisième semaine de la maladie, pour atteindre leur maximum
à 6-8 semaines, puis leur taux baisse progressivement. 
Les IgG apparaissent à 6-8 semaines et leur
taux progresse jusqu’aux sixième-huitième mois, la décroissance se prolonge
sur plusieurs années, mais il n’est pas encore possible de savoir si elles
exercent un rôle protecteur [31]. Les sérologies doivent de ce fait
être répétées à un intervalle de 15-20 jours, l’ascension des anticorps
confirmera le diagnostic. Il est à noter que certains sujets hyperexposés
peuvent présenter des taux élevés en IgG sans antécédents ni pathologie
associée.
Un nombre croissant de laboratoires leur préfère maintenant les tests rapides de détection des IgM et IgG par immunochromatographie. Réalisés en une seule étape, ils permettent d'obtenir un résultat dans les 10 minutes
Index d’avidité
La mesure de l’index
d’avidité des IgG permet de poser le diagnostic de maladie active, sans avoir
besoin d’attendre une deuxième sérologie de confirmation à 3 semaines. Elle
vient d’être validée dans le cadre des neuroborrélioses, où elle sera
particulièrement précieuse pour obtenir rapidement une confirmation biologique.
Cette technique, déjà utilisée dans le diagnostic de la rubéole et de la
toxoplasmose chez la femme enceinte, repose sur l’analyse de la solidité des
liaisons antigènes-anticorps qui est de moindre importance lors des infections
récentes. Un réactif permet de casser les liaisons et de mesurer l’index
d’avidité [49].
Test ELFA
Le test ELFA (Enzyme-Linked
Fluorescent Assay) est un test qualitatif qui permet la détection simultanée des
IgG et des IgM.
Westernblot et ses limites
La technique de Westernblot (synonyme de Immunoblot) est plus
spécifique, elle permet d’obtenir des résultats diversifiés (taille et nombre
des fragments révélés par les anticorps), elle est surtout utilisée pour
confirmer le test ELISA.
Une étude européenne (EUCALB et OMS) a été lancée il y a quelques années dans 5 pays européens afin de d’apprécier la fiablité des sérologies dans la maladie de Lyme. Les conclusions de cette étude insistent sur la nécessité d’harmoniser les protocoles européens et d’interpréter des résultats biologiques en fonction du contexte clinique.
Aux Etats-Unis, où seule B. burgdorferi ss est présente,
les laboratoires s’attachent au nombre de bandes. En Europe, 3 ou 4 espèces
pathogènes coexistent ; les laboratoires s'attachent plutôt à la spécificité et
l'intensité de certaines bandes. L’absence actuelle de consensus pour
l'interprétation de l'immunoblot tient
essentiellement à la variabilité des espèces pathogènes selon les régions, ainsi
qu’à la mobilité accrue de la population. Depuis 1995, un groupe de l’EUCALB
travaille à la validation de ces bandes; mais elle n'est pas encore parvenue à
élaborer un Immunoblot européen standardisé [50].
Aide au
diagnostic
À
elles seules, la clinique et l’épidémiologie peuvent permettre de poser le
diagnostic de borréliose de Lyme. Uniquement: en présence d’un érythème migrant.
Cependant de nombreux autres signes et symptômes sont évocateurs de la
maladie, sans pour autant être pathognomoniques. Les CDC ont réalisé un inventaire des critères diagnostiques, permettant
d’évaluer la probabilité de cette infection en "très probable", "possible" et
"improbable". En cas de suspicion, le recours à la biologie
devient indispensable, mais il ne permet pas pour autant d’établir le diagnostic
avec certitude. En effet, les sérologies sont de faible sensibilité à la phase
précoce, leur cinétique demeure encore mal comprise [32,44,45] et les
séroconversions asymptomatiques sont fréquentes en zone d’endémie (3 à 4%)
[24,43]. Bien que constituant une réelle avancée, ce document
n’apporte aucune certitude quant au diagnostic, ou à la nécessité de mise en
œuvre d’un traitement. C'est la raison pour laquelle il est nécessaire de
définir précisément les cas, afin d'établir une conduite à tenir.
Compte tenu du caractère protéiforme de la maladie, cette
définition de cas suppose une application stricte des critères de l'EUCALB
:Un cas
est défini comme certain sur la seule présence de l'EM. En ce qui
concerne toutes les autres manifestations cliniques, il est impératif de
confirmer par la sérologie. Une sérologie positive dans le sérum est exigée pour
les atteintes rhumatologiques, cardiaques et cutanées tardives. Des sérologies
positives dans le sérum et le LCR sont exigées pour les manifestations
neurologiques. Un cas
est défini comme probable, lorsque le tableau clinique est
évocateur, mais qu'il manque une donnée sérologique (sérum ou LCR), ou si le
taux d'anticorps n'est pas en rapport avec la clinique. Un cas est considéré comme douteux lorsqu'il y
a suspicion clinique, mais absence de confirmation biologique. Les
sérologies positives dépourvues de signes cliniques doivent simplement être
considérées comme le reflet de la séroprévalence. Elles représentent environ 4 à
5% de la population en zone d'endémie.
Le traitement de la maladie de Lyme doit s’envisager différemment selon la phase d'évolution.
À la phase précoce localisée
[245,246]
Le choix thérapeutique est ouvert entre :
la doxycycline
à 200 mg p.o. par jour pour une durée allant selon les auteurs américains de
10 à 21 jours, le traitement par cyclines peut être envisagé chez les enfants
de plus de 8 ans [43].
L’amoxicilline
4g p.o. par jour, pendant 15 à 21 jours (indication du Dictionnaire Vidal®
2006: pendant 15 à 21 jours).
L’azithromycine serait moins efficace et, comme le céfuroxime axétil,
elle constitue un choix plus coûteux que les deux précédents.
Le
traitement de choix est constitué par la doxycycline et l'amoxicilline.
L’amoxicilline doit être utilisée lorsque la doxycycline est contre indiquée,
chez la femme enceinte, l’enfant et les allergiques. Une réaction de
Jarish-Herxheimer peut être rencontrée dans 15 % des cas, l’exagération
momentanée de la symptomatologie serait due à la lyse massive de l’agent
pathogène. Algorithme de AC Steere et al.
(The emergence of Lyme disease. J. Clin. Invest.
2004 ; 113: 1093 - 1101.).
En dépit d'une antibiothérapie bien conduite, il est prouvé des Borrelia peuvent persister dans l'érythème migrant, sans que leur pathogénicité n'ai été démontrée pour autant [306]. Quelques souches de Borrelia sont aussi connues pour avoir un haut niveau de résistance à la pénicilline in vitro, elles sont également résistantes à la rifampicine, à la ciprofloxacine, et aux aminoglucosides [52].
Malgré un traitement efficace, la symptomatologie clinique peut aussi persister quelque temps.
Lors des manifestations plus tardives
[245,246],
notamment rhumatologiques, neurologiques ou cardiaques, il faut envisager une antibiothérapie à forte pénétration tissulaire, différents schémas thérapeutiques sont proposés:
- ceftriaxone 2 g/jour (75 à 100 mg/kg/j pour les enfants) pendant 14 à 28 jours.
- pénicilline G 20 à 24 millions d’unités (300.000 U/kg/jour pour les enfants) pendant 14 à 28 jours, 14 jours pour les atteintes cardiaques.
- amoxicilline 500 mg et probénécide 500 mg 4 fois par jour pendant 30 jours en cas d’arthrite.
- amoxicilline 6g par jour pendant 30 jours en cas d’atteinte cardiaque (indication du Dictionnaire Vidal® 2006 : pendant 15 à 21 jours).
- doxycycline 100 mg p.o. 2 fois par jour, pendant 21 jours en cas d’atteinte cardiaque, 28 jours en cas d’atteinte neurologique ou 30 jours en cas d’atteinte articulaire. L’efficacité serait comparable à celle de ceftriaxone [25].
Les PF
doivent être traitées comme faisant partie de la symptomatologie précoce de la
phase primaire. La question du traitement prolongé dans les formes chroniques,
chez des patients présentant de plus de fréquentes résistances aux antibiotiques
n’a pas encore reçu de réponse.A. Steere considère
qu’un traitement antibiotique adapté de l’arthrite chronique ne doit pas être
prolongé au delà de 2 mois. S’il ne se montre pas efficace et que la PCR ne
détecte pas d’ADN de Borrelia dans le liquide
synovial, il doit alors être remplacé par des AINS [37]. Algorithme
de AC Steere et al. (ibidem).
L’abstention thérapeutique est de règle lors de la découverte de séropositivités asymptomatiques.
Concernant la borréliose de Lyme, la commercialisation du vaccin LYMErix® a dû être suspendue en février 2002, en raison de l'importance des effets secondaires qu'il provoquait. Les Etats-Unis espèrent un nouveau vaccin aux environs de 2006 (Glaxosmithkline Ltd). Ce vaccin ne sera pas plus adapté au complexe B.burgdorferi s.l. rencontré en Europe, que le précédent. Et la mise au point d’un vaccin multivalent semble d'ailleurs être abandonnée.
La prévention contre les morsures de tiques en revêt une importance d'autant plus capitale. Qu’elle soit active ou passive, personnelle ou collective.
L’antibiothérapie prophylactique en zone d’endémie peut
être discutée dans certains cas bien particuliers, notamment les femmes
enceintes [48] et les enfants de moins de 3 ans [45], une
antibiothérapie de 10 jours serait alors efficace. Dans les autres cas, elle est
à proscrire. Cette position est confortée par une enquête américaine, menée en
double aveugle chez 482 patients mordus par des tiques en zone d'endémie, depuis
moins de 72 heures. Elle montre que bénéfice du traitement est bien inférieur au
risque iatrogène qu'il fait courrir : si les 200 mg de doxycycline par jour ont
réduit le risque infectieux de 3,2% à 0,4%, ils ont occasionné des effets
adverses dans 30,1% des cas [247].
Depuis les recherches
épidémiologiques de J.M. Doby [53] la maladie de Lyme est inscrite au
tableau français des maladies professionnelles du régime général sous le numéro
19B, et du régime agricole sous le numéro 5B. Depuis le début de
l’année 1999 la sérologie n’est plus exigée en ECM patent.
Un homme de 30 ans sans antécédents médicaux vient au cabinet se faire retirer une tique fixée à l’aine droite depuis sa promenade forestière de la veille. Il craint la maladie de Lyme et sollicite un traitement antibiotique. Que proposez-vous ?
Réponse :
Quel facteur ci-dessous n’intervient pas dans la décision de placer un patient sous antibiothérapie ?
Réponse :
Peut-on rencontrer des maladies de Lyme séro-négatives ? Pour quelles raisons ?
Réponse :
Un homme de 55 ans exposé aux morsures de tiques présente une fièvre à 39°C associée à une thrombopénie à 140 Giga/L, à une leucopénie à 3,5 Giga/L et des ASAT à 60 UI/L. Quelles autres zoonoses transmises par les tiques doivent être envisagées dans le diagnostic différentiel de la maladie de Lyme en Lorraine ?
Un femme de 40 ans habituée des promenades en nature présente une paralysie faciale gauche, elle n’a pas d’antécédents d’ECM. Peut-il s’agir d’une neuroborréliose ?
Réponse :
Dernière mise à jour : le 28 05 2006
Remerciements à G.
Baranton
