Recommandations pour la prévention et le traitement des infections chez les patients splénectomisés ou souffrant d’une rate non fonctionnelle
Article de D. Genné

La rate fonctionne dès la naissance comme un organe lymphatique spécialisé. Elle filtre le sang et assure l’élimination d’antigènes étrangers en coordonnant différentes fonctions immunitaires. L’augmentation des infections après splénectomie, leur caractère fulminant et leur mortalité très élevée attestent du rôle immunologique essentiel de la rate. La prévention de ces infections passe par une vaccination, une antibiothérapie prophylactique et empirique immédiate en cas de symptômes évocateurs d’une infection chez un patient splénectomisé.

Introduction

Le risque d'infection fulminante persiste toute la vie après une splénectomie.¹ Les macrophages de la rate jouent un rôle important de filtre et phagocytent les bactéries circulantes ainsi que les globules rouges parasités.² Après une splénectomie, le foie peut effectuer ce travail mais nécessite un système du complément intact et un taux élevé d'anticorps spécifiques. La capacité de développer une réaction immune chez un patient splénectomisé dépend essentiellement de son âge au moment de la splénectomie et de la présence d'un déficit immunitaire sous-jacent. Cet article passe en revue les différentes recommandations issues de réunions de consensus pour la prévention et le traitement des patients splénectomisés ou souffrant d'une rate non fonctionnelle.

Définitions

Il est habituellement facile d'identifier un patient opéré d'une splénectomie alors que celui qui souffre d'une dysfonction splénique est plus difficile à reconnaître. Pourtant ils courent les mêmes risques infectieux. Il existe un moyen élégant pour dépister les dysfonctions spléniques. L'examen attentif du frottis sanguin montre la présence de corps de Howell-Jolly qui représentent des restes d'ADN dans les globules rouges. On pourrait ainsi dire, par simplification, que les recommandations de cet article s'adressent à chaque patient chez qui on découvre des corps de Howell-Jolly sur le frottis sanguin. On retrouve ces derniers après une splénectomie, quelle que soit son indication (traumatique, purpura thrombocytopénique, etc.), dans le cadre d'un hyposplénisme fonctionnel tel qu'on peut le rencontrer dans certaines affections hématologiques (thalassémie majeure) ou lymphoprolifératives (lymphome), ou à la suite d'une asplénie congénitale. Pour faciliter la lecture du texte, nous n'utiliserons plus que le terme de «splénectomie» qui englobe toutes les dysfonctions spléniques.

Les risques de souffrir d'une infection sévère vont dépendre de l'âge du patient au moment de la splénectomie, puisque l'expérience immunologique (vaccinations, infections antérieures) joue un rôle considérable, ainsi que de la présence d'autres immunodéficiences associées que l'on rencontre habituellement lors d'hémopathies malignes. Ce risque est majeur dans les premières années qui suivent la splénectomie. Parmi les enfants qui souffrent d'une asplénie congénitale, 50% vont développer une infection bactérienne sévère dans leur première année de vie.³ Même si ce sont les premières années les plus dangereuses, le risque d'infection grave perdure toute la vie, ainsi des cas d'infections fulminantes sont décrits vingt ans après la splénectomie.⁴

Afin de réduire au maximum ce risque infectieux, chaque patient splénectomisé doit subir un certain nombre de vaccinations, pouvoir bénéficier d'une antibiothérapie prophylactique et avoir accès à une antibiothérapie empirique en cas d'état fébrile. Le médecin traitant joue un rôle primordial dans l'éducation du patient.

Micro-organismes à risque

Ce sont particulièrement les micro-organismes encapsulés et intra-érythrocytaires qui font courir un risque au patient splénectomisé (tableau 1). Dès qu'une bactérie encapsulée gagne le sang, elle peut provoquer une infection fulminante, les plus courantes étant causées par le pneumocoque et le méningocoque. Le Capnocytophaga se trouve essentiellement dans la salive des chiens et se transmet à l'homme par morsure. Il faut y penser lors du choix antibiotique chez un patient splénectomisé qui a été mordu par un chien. L'antibiothérapie empirique doit alors couvrir le Capnocytophaga. L'association amoxicilline/acide clavulanique représentant un choix judicieux.⁵

Les plasmodium de la malaria et l'agent de la babesiose sont des parasites intra-érythrocytaires très semblables, dont l'infection prend des proportions importantes en cas de splénectomie. L'agent de la babesiose atteint principalement les grands mammifères (vaches, chevaux) et peut se transmettre à l'homme par l'intermédiaire d'une morsure de tique. Les rares cas décrits dans notre pays ayant tous touché des patients splénectomisés, on peut penser que cette infection est contenue et peu dangereuse chez un patient dont la rate est fonctionnelle.

Vaccinations

Pour garantir une efficacité maximale, la vaccination, quelle qu'elle soit, devrait être effectuée si possible au moins deux semaines avant la splénectomie.⁶ En cas de splénectomie réalisée en urgence, on veillera à vacciner le patient avant sa sortie de l'hôpital afin d'éviter de l'oublier par la suite.

Le vaccin contre le pneumocoque est efficace dans 90% des cas contre les vingt-trois sérotypes les plus prévalents.⁷ Les échecs de protection vaccinale s'expliquent par une baisse progressive du taux d'anticorps spécifique ou par une infection causée par un sérotype non contenu dans le vaccin. Les enfants de moins de deux ans éprouvent des difficultés à développer une immunité efficace contre les antigènes polysaccharidiques contenus dans le vaccin. Il est recommandé de revacciner tous les cinq à dix ans ou plus souvent en cas d'immunosuppression associée.⁸ Le vaccin conjugué contre l'Haemophilus influenzae type b est indiqué chez tous les enfants pourvus ou non d'une rate fonctionnelle. L'utilité de la vaccination chez l'adulte est beaucoup moins bien démontrée et devrait être réservée uniquement aux adultes non immuns splénectomisés.⁹ Comme la durée de protection n'est pas très bien connue, une revaccination tous les dix ans pourrait être proposée.

Les petites épidémies de méningites à méningocoques que nous avons connues l'année passée en Suisse nous ont appris que le méningocoque sérogroupe C est de plus en plus prévalent.¹⁰ Le vaccin couvre les sérogroupes A et C mais pas le B, qui reste le plus souvent rencontré en Suisse. La vaccination ne protège donc pas contre toutes les méningites et une antibiothérapie doit être mise immédiatement à disposition des patients dont les symptômes évoquent cette infection. Cette vaccination n'est malheureusement pas très efficace chez les petits enfants et la durée d'immunité n'excède habituellement pas quelques années, ainsi il est recommandé de revacciner tous les deux ans¹¹ particulièrement pour ceux qui se rendent dans les régions du monde où la méningite sérogroupe A est endémique (Moyen-Orient, Afrique noire) ainsi que durant des périodes épidémiques dans notre pays.

La vaccination contre la grippe est recommandée annuellement car elle permet de réduire le risque d'infections bactériennes secondaires (par exemple : pneumonie à pneumocoque).

Antibiothérapie prophylactique

Il existe suffisamment d'évidences cliniques pour recommander une antibiothérapie prophylactique pour les cinq premières années de vie chez les enfants aspléniques.¹² Certains auteurs proposent de poursuivre cette antibiothérapie indéfiniment durant toute la vie.^6,9,13 L'utilisation d'une antibiothérapie prophylactique de longue durée chez l'adulte est beaucoup moins bien définie et les recommandations vont de quelques mois à plusieurs années. Il faut se souvenir que ce sont les premiers mois qui sont les plus risqués, ainsi une antibiothérapie semble justifiée durant cette période (environ un mois), ce qui permet aussi au patient de se faire vacciner. Les principales recommandations figurent dans le tableau 2.¹⁴ Un adulte qui souffre d'un déficit immunitaire surajouté (hémopathie maligne, insuffisance hépatique, etc.) doit pouvoir bénéficier d'une antibiothérapie de deux années après la splénectomie.

L'amoxicilline est préférée à la pénicilline en raison de sa meilleure tolérance et biodisponibilité. En raison d'une augmentation progressive des pneumocoques de sensibilité intermédiaire (I) et résistants (R) à la pénicilline dans notre région, on conseille de débuter empiriquement par des doses élevées d'amoxicilline (3 x 750mg/j p.o.). Ces résistances sont les suivantes pour l'année 2000 en Suisse romande : Bienne 14% (I et R), Fribourg 8% (I), 4% (R), Genève 19% (I), 2% (R), Neuchâtel 18% (I), 8% (R), Valais 20% (I et R), Vaud 14% (I), 5% (R) (communications personnelles). Il est possible qu'à l'avenir on ne pourra plus utiliser empiriquement une bêtalactamine en raison de ces résistances croissantes et que l'on devra alors opter pour une nouvelle quinolone (moxifloxacine, gemifloxacine, lévofloxacine).

Il est très important d'éduquer les patients splénectomisés afin qu'ils recourent à une antibiothérapie empirique (amoxicilline) lors de chaque accès de fièvre associé à une baisse de l'état général et/ou des frissons. Dans ce cas le patient doit immédiatement entrer en contact avec un médecin.¹⁴

Antibiothérapie empirique en cas de sepsis sévère

Lorsqu'on suspecte une infection sévère, la mise en route d'une antibiothérapie empirique est recommandée immédiatement. La mortalité d'une sepsis à pneumocoque passe d'environ 60% à 10% si l'on réagit à temps.¹⁵ Le choix se portera sur la ceftriaxone 2 x 2g/j i.v. ou l'amoxicilline/clavulanate 3 x 2,2g/j i.v., ce qui permet de couvrir les principaux micro-organismes du tableau 1.¹⁶ En milieu hospitalier on veillera idéalement à prélever des hémocultures avant de débuter l'antibiothérapie.

Splénectomie et voyage

Lorsqu'un patient prévoit de voyager dans une région où le taux de pneumocoques résistants à la pénicilline est élevé (Hongrie, Espagne), on lui proposera une nouvelle quinolone comme traitement empirique en cas de fièvre. Pour ceux qui s'aventurent dans les régions impaludées, on insistera sur l'importance de la prophylaxie contre la malaria.

Finalement il peut être utile que le patient porte sur lui une carte spécifiant en plusieurs langues qu'il est splénectomisé afin de pouvoir bénéficier d'un traitement optimal s'il ne peut plus s'exprimer.¹⁷ W

Auteur(s) : D. Genné
Contact de(s) l'auteur(s) : Dr Daniel Genné Département de médecine interne Hôpital de la ville 2300 La Chaux-de-Fonds daniel.genne@ne.ch

Bibliographie : 1 Cullingford GL, Watkins DN, Watts ADJ, Mallon DF. Severe late post-splenectomy infection. Br J Surg 1991 ; 78 : 716-21. 2 Rosse WF. The sleen as a filter. N Engl J Med 1987 ; 317 : 704-6. 3 Styrt B. Infection associated with asplenia : Risks, mechanisms, and prevention. Am J Med 1990 ; 88 : 35-42. 4 Evans D. Post-splenectomy sepsis 10 years or more after operation. J Clin Path 1985 ; 38 : 309-11. 5 Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. The Sanford guide to antimicrobial therapy. 31th Edition 2001 ; 35. 6 Hosea SW, Brown EJ, Hamburger MI, Frank MM. Opsonic requirements for intravascular clearance after splenectomy. N Engl J Med 1981 ; 304 : 245-50. 7 Shapiro ED, Berg AT, Austrian R, et al. The protective efficacy of polyvalent pneumococcal polysaccharide vaccine. N Engl J Med 1991 ; 325 : 1453-60. 8 Department of Health. Immunisation against infectious disease. London : HMSO, 1992 ; 102. 9 Waghorn DJ. Prevention of postsplenectomy sepsis. Lancet 1993 ; 341 : 248-9. 10 Office fédéral de la santé publique. Maladies invasives à méningocoques en Suisse. Tendances 1998-2000. Bulletin 2001 ; 7 : 156-61. 11 Ruben FL, Hankins WA, Zeigler Z. Antibody responses to meningococcal polysaccharide vaccine in adults without a spleen. N Engl J Med 1984 ; 76 : 115-21. 12 Gaston MH, Verter JI, Woods G. Prophylaxis with oral penicillin in children with sickle cell anemia. N Engl J Med 1986 ; 314 : 1593-5. 13 Zarrabi MH, Rosner F. Serious infections in adults following splenectomy for trauma. Arch Intern Med 1984 ; 144 : 1421-4. 14 British Committee for standard in haematology, Clinical Haematology Task Force. Guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. BMJ 1996 ; 312 : 430-4. 15 McMullin M, Johnston G. Long term management of patients after splenectomy. BMJ 1993 ; 307 : 1372-3. 16 Gilbert DN, Moellerin RC, Sande MA. The Sanford guide to antimicrobial therapy. 31th Edition 2001 ; 42. 17 Opal SM. Splenectomy and splenic dysfunction. Armstrong D, Cohen J. In : Infectious Diseases. Publishers : London : Harcourt, 1999.

Mots-clef : I splénectomie I vaccination I antibiothérapie empirique

Numéro de revue : 2369
Numéro d'article : 21751