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Prise en charge du paludisme à Plasmodium falciparum
12e Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la Société de Pathologie infectieuse de Langue Française HIA Bégin, Saint Mandé - 14 avril 1999

Plus de 2 millions de voyageurs au moins sont exposés au risque tous les ans, ce chiffre étant en constante augmentation. et environ 4 000 cas de paludisme d'importation à Plasmodium falciparum sont dénombrés chaque année en France métropolitaine et nécessitent . un diagnostic précoce et rapide car le paludisme est une urgence médicale

.
Plus de 90 % des paludismes d'importation sont des formes simples.
Toute fièvre au retour d'un séjour en zone d'endémie doit faire évoquer le diagnostic, en sachant que les formes trompeuses sont fréquentes, notamment chez l'enfant : inconstance de la fièvre, troubles digestifs, urgence pseudochirurgicale abdominale, syndrome grippal.
Le diagnostic biologique du paludisme est une urgence Les résultats doivent être rendus dans un délai maximum de deux heures en prenant contact avec le clinicien.


Voir la MAJ 2007 SPILF
Prise en charge et prévention du paludisme d'importation
à Plasmodium falciparum
[Lire] (Pdf court) et [Lire](pdf long)

Les signes neurologiques quels qu'ils soient, associés à de la fièvre et/ou à des troubles digestifs, sont évocateurs de formes graves qui nécessitent une hospitalisation.
Voir Trt des formes graves du Paludisme à P. falciparum


Le diagnostic repose sur la mise en évidence du parasite dans le sang par un examen qui peut être réalisé par tout laboratoire. Le prélèvement doit être fait immédiatement, sans attendre un frisson ou un pic thermique.
Le frottis sanguin est la technique la plus utilisée en laboratoire polyvalent ; c'est une technique rapide qui permet une bonne identification de l'espèce et le calcul de la parasitémie. Il peut être mis en défaut dans les formes pauci parasitaires.
La goutte épaisse, plus sensible, est l'examen de référence mais sa lecture est plus délicate.
Le jury propose la technique du frottis sanguin en première intention pour le diagnostic biologique du paludisme.

Evaluation l'urgence et prise en charge
Parmi les critères de gravité proposés par l'OMS, les plus pertinents par leur fréquence et leur valeur pronostique sont le coma, l'état de choc, l'acidose et l'oedème pulmonaire. Le taux de parasitémie (> 5 %) pris isolément n'est pas un facteur de gravité.
Voir Trt des formes graves du Paludisme à P. falciparum
Chez l'enfant l'hospitalisation doit être la règle. Les signes de gravité les plus importants sont neurologiques (convulsions fébriles, troubles de conscience avec risque de décès dans un délai de moins de 24 heures et possibilité de séquelles). Toute convulsion fébrile chez un enfant au retour d'une zone d'endémie doit faire évoquer une forme grave de paludisme. La constatation d'un signe de gravité clinique ou biologique doit conduire à transférer l'enfant en service de réanimation. Dans le cas contraire, le traitement est possible dans un service de pédiatrie générale. Les vomissements, lorsqu'ils sont isolés, ne constituent pas un signe de gravité démontré, mais leur présence nécessite un traitement parentéral.

Limites de la prise en charge ambulatoire
Toute suspicion de paludisme est une urgence, quelle que soit l'orientation initiale du malade.
Les formes sans gravité immédiate du paludisme d'importation représentent plus de 90 % des paludismes à P..fàlciparum observés en France.
Ceci autorise la proposition d'une prise en charge ambulatoire intégrale par le médecin généraliste, sous certaines conditions :
---- Résultat du diagnostic parasitologique connu le jour même de l'examen ;
---- Forme simple, sans signe de gravité , - absence de troubles digestifs ;
---- Taux de parasitémie inférieur à 5 %
---- Absence de facteurs socioculturels compromettant la bonne observance du traitement ;
---- Absence de facteur de risque : grand âge, splénectomie, grossesse, pathologie sous-jacente notamment cardiologique, personnes vivant seules ;
---- Proximité d'un établissement hospitalier
---- Médicaments disponibles en pharmacie et accessibles au patient pour une prise immédiate ;
---- Consultations trois et sept jours après le début du traitement pour contrôler l'évolution.

Voir Trt des formes graves du Paludisme à P. falciparum

Chez le jeune enfant, la rapidité d'évolution des symptômes et la fréquence des troubles digestifs ne permettent pas de proposer une prise en charge ambulatoire intégrale.

En dehors de la prise en charge ambulatoire intégrale, les malades sont adressés soit au service des urgences soit dans un service référent (après contact téléphonique direct avec un médecin senior du service).
Aux urgences, la prise en charge ne doit jamais être retardée par le délai d'attente. Un protocole écrit de prise en charge du paludisme, identifié et actualisé, doit être facilement accessible. Le diagnostic de paludisme doit conduire immédiatement au traitement curatif. La constatation de signes de gravité impose l'orientation en réanimation.
Les formes non compliquées relèvent d'une surveillance dans une unité d'hospitalisation. Une hospitalisation d'une durée minimum de 24 heures est recommandée afin de s'assurer de l'observance et de l'absence d'intolérance au traitement. Lors de la sortie, le médecin généraliste doit être averti de la nécessité de surveiller l'évolution par une consultation au 7' jour.

Peut-on traiter un paludisme sans confirmation parasitologique ?
Le jury considère qu'un traitement doit être entrepris, y compris en l'absence de signes de gravité, si la suspicion clinique est suffisamment forte, et même si un premier frottis est interprété comme négatif ou si le résultat n'est pas disponible.
La relecture des lames et un nouveau frottis sont alors nécessaires éventuellement associés à la mise en route d'une technique biologique plus sensible.

modalités du traitement et de la surveillance d'une forme non compliquée
Une forme non compliquée de paludisme à P falciparum est un épisode aigü de paludisme se caractérisant par l'absence de signes de gravité.
En pratique, seuls trois produits, la quinine, la méfloquine et l'halofantrine, sont d'utilisation courante. Le choix va s'appuyer sur le rapport bénéfice /risque de chacun de ces trois produits. Le choix se détermine en fonction des effets secondaires. Aucun des traitements disponibles n'est anodin. Tous ont des risques d'effets secondaires potentiellement graves, soit par le fait d'une toxicité intrinsèque soit par le fait d'un mauvais usage.
  • L'halofantrine fait peser un risque de complication cardiaque mortelle, Le jury déplore l'absence de données pertinentes de pharmacovigilance pour l'halofantrine.
  • Les complications liées à la méfloquine sont essentiellement neuropsychiatriques et peuvent être sévères. Leur fréquence est assez élevée (1/200 à 1/1700 traitements curatifs).
  • La quinine ne comporte de risque de complications mortelles que du fait d'erreurs d'administration lors d'un usage intraveineux. La quinine par voie orale est habituellement bien tolérée. Des difficultés d'observance par voie orale peuvent faire courir un risque d'échec thérapeutique. Le respect strict des posologies, des modalités d'administration et des contre-indications garantit la sécurité de son utilisation.


  • L'analyse bénéfice/risque conduit le jury à recommander chez l'adulte :
  • de privilégier la quinine ou la méfloquine dans le traitement de première intention -, le choix est subordonné aux garanties d'observance, aux contre-indications respectives et au contexte socio-économique ;
  • de n'utiliser l'halofantrine qu'avec la plus extrême prudence. L'association atovaquone-proguanil est une alternative aux traitements actuels ; sa place reste à préciser.

    . Traitement de l'adulte

    • QUININE :
      Per os 8 mg/kg de quinine trois fois par jour pendant sept jours
      Par voie intraveineuse 8 mg/kg de quinine diluée dans du sérum glucosé 5 % et administrée en perfusion lente de quatre heures répétée trois fois par jour, ou en perfusion continue sur 24 heures. Un relais per os est possible par quinine ou méfloquine.
    • MEFLOQUINE : 25 mg1kg répartis en deux ou trois prises avec six à 12 heures d'intervalle entre chaque prise.
    • HALOFANTRINE 24 mg/kg en trois prises espacées de six heures, à prendre à distance des repas ; une deuxième cure au 7e jour est nécessaire pour réduire les rechutes ; le risque de toxicité cardiaque est alors accru.

    Cas particuliers
    • Femme enceinte : la quinine est la seule molécule utilisable.
    • Paludisme contracté en zone de polychimiorésistance (zones particulières d'Asie du Sud-Est et d'Amazonie). Quinine : intraveineuse ou per os pendant sept jours, associée à la doxycycline 100 mg toutes les 12 heures (indication hors AMM) pendant sept jours ou à la clindamycine 10 mg/kg toutes les huit heures (indication hors AMM) pendant sept jours ;
    • arthéméter : disponible en autorisation temporaire d'utilisation à titre nominatif (ATU).
    • Voir également COARTEM ®

    Une surveillance clinique aux 3e et 7e jours après le début de traitement est recommandée.
    Le risque de reviviscence à partir de formes érythrocytaires est écarté par le traitement curatif schizonticide, à condition qu'il ait été complet. Il n'est pas justifié de proposer de poursuivre une chimioprophylaxie aprés le traitement..


    Traitement de l'enfant

    Actuellement, les rapports bénéfice-risque des différents médicaments ne sont pas comparables chez l'enfant et chez l'adulte. L'hospitalisation reste la voie de la sagesse !!
      Trois médicaments sont utilisables:
    • l'halofantrine 24 mg/kg en trois prises espacées de six heures
      L'halofantrine est le médicament le plus souvent utilisé en France, en pédiatrie, du fait de sa présentation galénique adaptée et de sa bonne acceptabilité. Le respect des contreindications et la surveillance de l'électrocardiogramme limitent probablement le risque de complication cardiaque. Le jury ne souhaite pas modifier cette attitude thérapeutique, sous réserve de données ultérieures émanant des centres de pharmacovigi lance.
    • la méfloquine 25 mg/kg en deux à trois prises espacées de six à 12 heures
    • la quinine : 8 mg/kg trois fois par jour pendant sept jours.
    La méfloquine et la quinine sont deux médicaments efficaces à condition de surveiller la prise des médicaments et l'absence de troubles digestifs. Une évaluation sur une grande échelle de l'utilisation de la méfloquine reste à faire. Le jury souhaite la mise à disposition de formes galéniques de quinine orale et parentérale adaptées à ces âges.

    Voir Trt des formes graves du Paludisme à P. falciparum
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