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Traitement et surveillance
d'une forme grave
de paludisme à Plasmodium falciparum

12e Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la Société de Pathologie infectieuse de Langue Française HIA Bégin, Saint Mandé - 14 avril 1999

La prise en charge d'un paludisme grave chez l'adulte et chez l'enfant est une urgence.
Tout paludisme grave doit être hospitalisé en réanimation.


Voir la MAJ 2007 SPILF
Prise en charge et prévention du paludisme d'importation
à Plasmodium falciparum
[Lire] (Pdf court) et [Lire](pdf long)

En pratique, le terme de forme grave de paludisme remplace les termes d'accès pernicieux, de neuropaludisme, de paludisme cérébral et de forme compliquée.

Le traitement par quinine intraveineuse est instauré dès que le diagnostic est suspecté.
Le clinicien doit faire appel au réanimateur en présence d'un quelconque des éléments suivants : trouble de la conscience et/ou du comportement, baisse de la tension artérielle, anomalie respiratoire, élévation des lactates, acidose métabolique, insuffisance rénale.

Traitement d'une forme grave

Chaque centre hospitalier doit disposer de quinine injectable. Afin d'éviter toute erreur d'administration, une seule présentation commerciale doit être disponible avec la concentration totale en quinine base (ou alcaloïdes base) inscrite sur l'ampoule.
La dose de quinine à administrer est exprimée en quinine base quand la spécialité pharmaceutique contient un sel de quinine (Quinoforme) ou en alcaloïdes base quand la quinine est associée à d'autres principes actifs (QuinimaxO), Deux spécialités sont actuellement disponibles :
---- QUINIMAX 125 mg d'alcaloïdes base par mL, ampoules de 1, 2 et 4 mL ;
---- QUINOFORME 219 mg de quinine base par mL, ampoules de 2 mL.

Le schéma d'administration est le suivant :
---- dose de charge de 17 mg/kg de quinine en quatre heures,
---- suivie d'un traitement d'entretien de 8 mg/kg toutes les huit heures soit en continu (seringue électrique), soit en perfusion de quatre heures.

L'objectif est d'atteindre au plus tôt et de maintenir une quininémie entre 10 et 15 mg/L.
Le relais par quinine orale est fait dès que possible. La durée totale du traitement est de sept jours. Il n'est pas justifié de proposer de relais à objectif prophylactique.

En cas de suspicion de souches de sensibilité diminuée à la quinine (zones particulières de l'Asie du Sud-Est et Amazonie) ime association à la doxycycline (100 mg en intraveineuse toutes les 12 heures ; indication hors AMM) ou, en cas de contre-indication aux cyclines, à la clindamycine (10 mg/kg en intraveineuse toutes les huit heures ; indication hors AMM) est recommandée.
L'artéméther est exceptionnellement indiqué en cas de résistance vraie ou de contre-indication formelle à la quinine.

La suspicion d'une infection bactérienne à l'admission justifie une antibiothérapie empirique.

Surveillance clinique et biologique

L'index thérapeutique étant étroit, la mesure de la quininémie permet d'optimiser la posologie. Un dosage en fin de dose de charge peut être proposé pour attester la validité de la posologie initiale. Pour les patients à risque (insuffisance hépatique et/ou rénale, enfant et femme enceinte ... ), des mesures ultérieures de la quininémie peuvent être indiquées.

Une mesure de la parasitémie n'est faite qu'à partir du 3e jour. Si l'état du patient ne s'améliore pas, la parasitémie du 3é jour et une mesure de la quininémie aident alors à l'interprétation d'un échec et permettent de guider une éventuelle modification de posologie.

Le risque d'hypoglycémie, majoré chez l'enfant et la femme enceinte, nécessite un apport adapté de glucose par voie intraveineuse et un contrôle des glycémies toutes les quatre heures. Des tracés électrocardiographiques doivent être régulièrement pratiqués.

Traitements adjuvants

Les corticoïdes sont contre-indiqués.
L'exsanguinotransfusion, les anticonvulsivants en préventif et l'héparine n'ont pas d'intérêt.
Les indications du remplissage vasculaire, d'épuration extrarénale et d'anticonvulsivants en curatif sont celles qui sont habituellement retenues en réanimation.
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