PRISE EN CHARGE DU HIV
Le rapport Delfraissy
Source OPTION/BIO N° 237 - 8 octobre 1999 par Lylia Belloul
L'efficacité des trithérapies - 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (IN) et un inhibiteur de protéase (IP) - est indiscutable en terme de morbidité et de mortalité. Il n'est toutefois établi que pour les patients traités à un stade avancé de l'infection. Aussi, contrairement à l'idée répandue, l'instauration d'un traitement antirétroviral précoce n'est nullement conseillée.
QUAND INSTAURER LE TRAITEMENT
Les recommandations sont donc légèrement différentes du rapport précédent (Rapport DORMONT).
Alors qu'auparavant, le seuil de traitement avait été fixé à 500 lymhocytes CD4 / mm3, le traitement ne sera appliqué qu'aux patients dont le taux de CD4 est inférieur à 350 / mm3
Entre 350 et 500, le traitement peut être différé si le taux de CD4 est stable et que la charge virale plasmatique est inférieure à 10 000 copies d'ARN-HIV/ml, et ce sous réserve d'une surveillance trimestrielle.
QUEL TRAITEMENT ?
Dans les trithérapies initiales, il est conseillé d'associer deux inhibiteurs nucléosidiques (IN) de la transcriptase inverse et un inhibiteur de la protéase (IP)
C'est l'association la mieux documentée mais d'autres protocoles sont possibles : 2 IN + 1 INN (inhibiteur non nucléosidique) et plus récemment 3 IN
LES ECHECS THERAPEUTIQUES : 5,6 % à 10% de la population traitée selon les sources
Aprés une première trithérapie, les echecs thérapeutiques ne semblent pas liés à la présence de mutation mais plutôt à des concentrations plasmatiques insuffisantes pour lesquelles une non observance doit être évoquée
Le dosage plasmatique des antirétroviraux IP est alors recommandé. Il peut également être recommandé, en cas d'effets indésirables, pour éliminer un surdosage et également dans des situations comportant des associations de médicaments à risque d'interaction forte..
Aprés échec de traitement de deuxième ou de troisième intention, la résistance aux antirétroviraux est une des causes des échecs thérapeutiques. et les experts recommandent le recours élargi aux tests génotypiques qui permettent de rechercher les mutations associées aux résistances
EPIDEMIOLOGIE
La réalisation des tests de génotypie dans l'étude des primo-infections, permettra la surveillance de la transmission de virus variants résistants dont la féquence est évaluée en France à 5 %.
Esculape : question :
Les recommandations du rapport Delfraissy remettent elles en question l'attitude d'une trithérapie immédiate en cas de risque accidentel (professionle ou sexuel) recommandée par le rapport Dormont ?
Voir HIV: CAT contamination
LE PROBLEME DES CELLULES QUIESCENTES
La notion d'éradication définitive par une trithérapie n'est plus de mise depuis 1997 par la mise en évidence d'une population de lymphocytes CD4 infectés de façon latente càd ne relargant aucun virus en l'absence d'activation.
Il est apparu que la demi-vie de ces cellules est de 6 à 41 mois et que même en l'absence d'une charge virale détectable, elles sont responsables d'une replication virale permanente a minima. Leur cinétique de croissance trés faible les met pratiquement à l'abri des traitements actuels par IN ou IP et une approche thérapeutique ciblée devra être envisagée.