. Prise en charge de l'herpès cutanéo-muqueux chez le sujet immunocompétent
(manifestations oculaires exclues)
(Texte court)
http://www.anaes.fr/ANAES/Publications.nsf/nID/LILF-553LMR?OpenDocument&Back=LILF-553KW8
1- Herpès oro-facial

1-1 Primo-infection (gingivostomatite herpétique)

Traitement par voie générale : le traitement antiviral doit être entrepris dès que le diagnostic clinique est évoqué. L'aciclovir a fait la preuve de son efficacité (grade A). La voie orale est utilisée chaque fois que cela est possible (200 mg x 5 par jour).
Chez l'enfant de moins de 6 ans seule la suspension buvable est utilisée.
Chez l'enfant de plus de 2 ans la posologie est identique à celle de l'adulte.
La voie intraveineuse est utilisée chaque fois que l'importance des lésions rend la voie orale impossible (5 mg/kg x 3 par jour). Chez l'enfant de plus de 3 mois la posologie peut être ajustée en fonction de la surface corporelle ( 250 mg/m2 toutes les 8 heures).
La durée du traitement est de 5 à 10 jours.
Ce traitement doit être accompagné si nécessaire de mesures de réhydratation.

Traitements locaux : l'adjonction d'un traitement local n'a pas d'intérêt démontré.

1-2 Récurrence

Traitement curatif
Traitements par voie générale : seul l'aciclovir a été évalué dans cette indication ; les résultats cliniques ne sont pas concluants. Les autres antiviraux n'ont pas fait l'objet de résultats publiés.
Aucune recommandation de traitement ne peut être formulée en ce qui concerne la prescription de l'aciclovir, du famciclovir ou du valaciclovir.

Traitements locaux : parmi les produits spécifiques disponibles, aucun traitement n'a fait l'objet d'essai clinique permettant de recommander son utilisation.
L'intérêt de l'utilisation des antiseptiques locaux reste discuté (niveau de preuve insuffisant).
Les topiques contenant des corticoïdes ne sont pas indiqués.
Les traitements locaux par méthodes physiques n'ont pas fait la preuve d'une utilité.

Traitement préventif des récurrences

a) Herpès labial non induit par le soleil
Traitement par voie générale : l'aciclovir (400 mg x 2 par jour) est le seul antiviral évalué dans cette indication. Chez les sujets qui présentent des récurrences fréquentes, des essais cliniques ont montré un bénéfice sur le délai de survenue et le nombre de récidives. En cas de récurrences fréquentes (au moins 6 fois par an) ou de retentissement socioprofessionnel, son utilisation peut être proposée. L'effet est suspensif, la durée optimale du traitement ne peut être fixée. Une évaluation doit être effectuée tous les 6 à 12 mois.

Traitements locaux : les traitements locaux n'ont pas fait la preuve de leur efficacité clinique.

Autres mesures : il est souhaitable
1) d'informer sur l'histoire naturelle de l'infection HSV,
2) d'évaluer les facteurs ou circonstances déclenchantes,
3) d'assurer si nécessaire un soutien psychologique,
4) de prendre en charge si nécessaire la douleur.

b) Herpès labial solaire
Traitement par voie générale : bien que les médicaments antiviraux soient régulièrement utilisés pour la prévention de l'herpès solaire, les résultats actuellement disponibles sont décevants. Il n'y a pas d'AMM dans cette indication.

Traitements locaux : bien que l'intérêt des photoprotecteurs ne soit pas démontré, il est raisonnable de conseiller leur utilisation. Les traitements locaux n'ont pas fait la preuve de leur utilité.

2-Herpès génital

2-1 Primo-infection et infection initiale non primaire

Traitements par voie générale : l'aciclovir oral a fait la preuve de son efficacité sur la douleur, le délai de guérison et la durée du portage viral. Les doses de l'AMM sont de 200 mg x 5 par jour pendant 10 jours par voie orale ou de 5 mg/kg x 3 par jour pendant 5 à 10 jours par voie IV.
Il n'y a pas d'intérêt à augmenter les doses.
Le valaciclovir est utilisé par voie orale 500 mg x 2 par jour pendant 10 jours selon l'AMM.
Le famciclovir à la dose de 250 mg x 3 par jour pendant 5 jours a obtenu l'AMM mais n'est plus commercialisé en France actuellement.

Traitements locaux : les traitements locaux n'ont pas fait la preuve de leur utilité clinique.

Autre mesure : prise en charge de la douleur.

2-2 Récurrence

Traitement curatif
Traitements par voie générale : les essais cliniques ne montrent qu'un intérêt limité du traitement per os (grade B), il existe une diminution du délai de guérison de 1 à 2 jours, en revanche la durée de la douleur n'est pas modifiée.
Le jury propose de ne traiter les récurrences qu'en cas de gêne ou de risque de contagion, par aciclovir (200 mg x 5 par jour pendant 5 jours) (grade A) ou valaciclovir (1 000 mg par jour en 1 ou 2 prises pendant 5 jours), dont l'efficacité est comparable à celle de l'aciclovir (grade A).
Le nombre de prises plus faible avec le valaciclovir peut faciliter le traitement.
Le traitement est d'autant plus efficace qu'il est précoce.
Le jury recommande que les malades disposent sur prescription médicale d'aciclovir ou de valaciclovir de façon à commencer le traitement dès les premiers symptômes.
Le famciclovir à la dose de 125 mg x 2 par jour pendant 5 jours a obtenu l'AMM, il n'est plus commercialisé en France actuellement.

Traitements locaux : les traitements locaux n'ont pas fait la preuve de leur efficacité clinique.

Traitement préventif
Traitement par voie générale : ce traitement s'adresse aux malades ayant au moins 6 récurrences par an.
Aciclovir : les essais confirment l'efficacité de ce traitement à la dose de 400 mg x 2 par jour.
Valaciclovir : le dosage retenu est de 500 mg par jour.
L'effet est suspensif, la durée optimale du traitement ne peut être fixée, une évaluation doit être effectuée tous les 6 à 12 mois.
Famciclovir : utilisé dans plusieurs pays à la dose de 500 mg par jour en 1 ou 2 prises, ce produit n'a pas d'AMM en France dans cette indication.

Traitements locaux : les traitements locaux n'ont pas fait la preuve de leur efficacité.

Autres mesures : il est souhaitable
1) d'informer le malade sur l'histoire naturelle de l'infection,
2) d'évaluer les facteurs ou circonstances déclenchantes,
3) d'assurer si nécessaire une prise en charge psychologique,
4) de préconiser l'utilisation du préservatif lors des poussées cliniques identifiées,
5) de prendre en charge si nécessaire la douleur.

3- Herpès néonatal

Sa gravité et les risques élevés de mortalité ou de séquelles neurologiques imposent un traitement précoce sans attendre la confirmation virologique. Le jury insiste sur l'importance de la remise aux parents d'un nouveau-né exposé à un risque d'infection herpétique d'une fiche de conseil, et d'une surveillance clinique rapprochée dans les premiers mois de vie. Il faut une éviction des contacts avec les personnes possiblement contaminantes, notamment le personnel soignant.

3-1 Traitement curatif
L'aciclovir est le seul traitement utilisé. Le jury recommande la dose de 60 mg/kg par voie intraveineuse et par jour pendant 21 jours pour les formes neurologiques et disséminées et 14 jours pour les formes localisées (grade B, hors AMM).

3-2 Traitement présomptif
Il est proposé chez le nouveau-né lors d'une méningite ou méningo-encéphalite d'allure virale, un sepsis d'allure non bactérienne lorsque le père ou la mère ont des antécédents d'herpès génital ou cutanéo-muqueux. Dans ce cas l'aciclovir par voie intraveineuse doit être utilisé à la posologie recommandée pour le traitement curatif. L'instauration du traitement doit être faite en urgence. Le traitement présomptif est arrêté si l'évolution et les résultats du bilan clinique et virologique (culture et PCR) infirment le diagnostic.

3-3 Traitement préventif
L'objectif est d'éviter ou de réduire le risque de transmission au nouveau-né dans le cas d'une situation à risque : herpès génital (infection initiale non primaire pendant la grossesse et notamment dans le dernier mois, herpès récurrent à HSV, positivité des prélèvements virologiques des voies génitales). Il faut éviter le contact direct du nouveau-né avec les lésions herpétiques. La polyvidone iodée, proposée par certains en collyre ou en bain, est contre-indiquée chez le nouveau-né. Elle ne doit donc pas être utilisée. Les précautions d'hygiène universelles doivent être respectées. L'allaitement est contre-indiqué en cas de lésion herpétique mammaire ou mamelonnaire chez la mère. Les lésions situées à distance doivent être protégées.

4- Herpès de la femme enceinte

L'aciclovir et le valaciclovir ont été utilisés chez la femme enceinte. Il existe un registre des grossesses exposées à ces médicaments. À ce jour aucune embryo-foetopathie n'a été signalée. Le jury recommande l'utilisation du traitement antiviral pour des indications restreintes, lorsqu'un bénéfice est attendu pour le foetus et/ou la mère.

4-1 Primo-infection ou infection initiale non primaire

Traitement médical : lorsqu'elle survient pendant le mois précédant l'accouchement, un traitement par aciclovir à la dose de 200 mg x 5/j per os est recommandé jusqu'à l'accouchement (grade B).
Lorsqu'elle survient avant le dernier mois, le traitement est le même que pour l'herpès génital en dehors de la grossesse (aciclovir 200 mg x 5/j pendant 10 j per os).
Chez ces patientes, une étude a démontré l'intérêt de l'aciclovir (400 mg x 3/j per os) à partir de 36 semaines d'aménorrhée jusqu'à l'accouchement. Ce traitement diminue le nombre de récurrences au moment du travail et le nombre de césariennes (grade A).
Le jury recommande ce dernier schéma thérapeutique. Les traitements locaux n'ont pas apporté la preuve de leur utilité clinique au cours de la grossesse.

Place de la césarienne : présence de lésions herpétiques pendant le travail : la césarienne est indiquée dans tous les cas (consensus fort au sein du jury). Absence de lésion herpétique pendant le travail : l'indication de la césarienne est discutée.
Si la primo-infection ou infection initiale non primaire date de plus d'un mois, l'accouchement par voie basse est autorisé (consensus fort au sein du jury).
Si la primo-infection ou infection initiale non primaire date de moins d'un mois et si elle a été traitée par aciclovir (cf. supra), le jury n'a pas d'argument pour recommander la réalisation systématique d'une césarienne. Si il n'y a pas eu de traitement antiviral, la césarienne est à discuter. Le rapport bénéfice/risque doit être pris en compte. Les examens virologiques peuvent aider pour la décision.

4-2 Récurrence

Traitement médical
Traitement curatif : l'aciclovir est utilisé selon les mêmes modalités qu'en dehors de la grossesse.

Traitement préventif : le jury n'a pas d'argument pour recommander l'utilisation systématique de l'aciclovir pendant le dernier mois de la grossesse pour la prévention d'une récurrence lors de l'accouchement.

Place de la césarienne Le risque de transmission est faible dans cette circonstance. Il existe un consensus fort au sein du jury pour recommander une césarienne en cas de lésions herpétiques au moment du travail et autoriser un accouchement par voie basse si le début de la récurrence date de plus de 7 jours. Dans tous les autres cas, la décision de césarienne est à discuter. Les examens virologiques peuvent aider à la décision.
Cas particuliers : il n'y a pas d'intérêt à réaliser une césarienne, quelle que soit la situation clinique, si la rupture des membranes a eu lieu depuis plus de 6 heures.

5- Formes particulières

5-1 Syndrome de Kaposi-Juliusberg
Il doit être traité par aciclovir. L'aciclovir chez l'enfant est utilisé à la dose de 5 mg/kg/8 h par voie IV.

5-2 Érythème polymorphe récidivant
Un traitement continu d'aciclovir, 400 mg x 2/j per os pendant 6 mois, peut prévenir les poussées d'érythème polymorphe dues à l'herpès (grade A), pas d'AMM dans cette indication.

5-3 Herpès au cours des sports de contact (herpes gladiatorium)
Le traitement curatif est l'aciclovir per os, 200 mg x 5/j pendant 5 jours (non évalué). La prévention repose sur l'information des sportifs (sports de contact) et des médecins du sport, l'éviction transitoire d'un sport de contact pour une personne atteinte de lésions cutanéo-muqueuses herpétiques jusqu'à cicatrisation des lésions.

5-4 Herpès après intervention de relissage du visage
La réactivation d'un herpès oro-facial est possible après intervention de relissage du visage, quelle que soit la méthode utilisée. Bien que seules des études ouvertes non contrôlées aient été réalisées, une pratique professionnelle propose une prophylaxie par valaciclovir 500 mg x 2/j débutée la veille ou le jour de l'intervention et poursuivie 14 jours. Cette prescription se situe hors de l'AMM ; des études contrôlées sont nécessaires.