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Urétrites et cervicites non compliquées
Le traitement antibiotique probabiliste

http://afssaps.sante.fr/pdf/10/mp140905.pdf
2005 - 2008

Au cours des infections sexuellement transmissibles, et plus particulièrement des urétrites et cervicites non compliquées, les deux agents infectieux le plus souvent isolés en France sont Neisseria gonorrhoeae (gonocoque) et Chlamydia trachomatis, isolés ou associés entre eux dans de nombreux cas.

Jusqu'à présent, la ciprofloxacine par voie orale a été très largement utilisée dans le traitement des infections à gonocoque.
La résistance de Neisseria gonorrhoeae à la ciprofloxacine atteint des taux importants dans de nombreux pays (Sud-Est Asiatique), mais également maintenant en Europe (60% des souches en Autriche, plus de 20 % en France). Les résistances bactériennes étant croisées entre fluoroquinolones, continuer la prescription de la ciprofloxacine ou d'autres fluoroquinolones sans réserve en première intention peut conduire à des échecs thérapeutiques fréquents, contribuant à la transmission des souches de gonocoques résistantes.

En raison de la progression récente de cette résistance en France, il convient d'établir une nouvelle stratégie nationale de prise en charge thérapeutique du traitement probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées.

Diagnostic des urétrites et cervicites non compliquées

Les urétrites et cervicites non compliquées doivent être recherchées devant tout signe clinique évocateur d'une infection génitale basse :
  • chez l'homme : urétrite avec écoulement urétral, dysurie, brûlures mictionnelles,
  • chez la femme : cervicite avec leucorrhées, dysurie, dyspareunie.
Les localisations pharyngée ou ano-rectale sont des atteintes extra-génitales non compliquées, associées ou non à une urétrite ou une cervicite ; elles ne doivent pas être considérées comme des formes disséminées. Toute suspicion d'urétrite ou cervicite doit être confirmée microbiologiquement. Un prélèvement bactériologique avant traitement est indispensable et permet :
  • de confirmer le diagnostic en isolant l'agent responsable ;
  • de réaliser un antibiogramme qui permettra, si nécessaire, une adaptation du traitement antibiotique probabiliste prescrit;
  • de surveiller l'épidémiologie de ces infections.
Quelles sont les bases des choix thérapeutiques du traitement antibiotique probabiliste ?

Les traitements probabilistes dans les urétrites et cervicites non compliquées sont des traitements-monodose : - ils permettent d'interrompre rapidement la contagiosité ; - ils ne sont pas indiqués dans les formes compliquées ou disséminées (bactériémie, arthrite, prostatite, orchi-épididimite, salpingite, …) ; - ils sont administrables lors d'une consultation, ce qui favorise l'observance et limite la pression antibiotique facteur de résistance.

La stratégie antibiotique doit être dirigée en tout premier lieu contre Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis puisque ce sont les deux bactéries les plus fréquemment en cause.

Les traitements-monodose efficaces vis-à-vis des souches de gonocoques résistantes aux fluoroquinolones sont, en fonction des données issues de l'épidémiologie actuelle :
céphalosporines de troisième génération (ceftriaxone, céfixime)
- la ceftriaxone (par voie intra-musculaire ou intra-veineuse) permet de traiter les souches résistantes aux fluoroquinolones, mais aussi celles résistantes aux pénicillines ; aucune souche résistante à la ceftriaxone n'a été isolée en France.
Il est à noter que l'administration par voie injectable de ceftriaxone, souvent pratiquée en consultation, offre une meilleure garantie d'observance, notion qui doit être prise en compte pour la population concernée.

- le céfixime (par voie orale) a un niveau de bactéricidie moins élevé que la ceftriaxone. Sa biodisponibilité est variable.

un aminoside
La spectinomycine (par voie intra-musculaire)
Les résistances de Neisseria gonorrhoeae à la spectinomycine n'ont pas encore été observées en France (entre 1986 et 2002) et sont encore rares à l' étranger Même si les données microbiologiques sont assez rassurantes, il n'en demeure pas moins que les échecs cliniques décrits sous spectinomycine, notamment en cas de localisation pharyngée, ne font pas de ce produit un traitement de première intention. La spectinomycine pourra être proposée aux sujets ayant une contre-indication aux bêta-lactamines.

une fluoroquinolone
La ciprofloxacine (par voie orale)
L'augmentation de la résistance du gonocoque à la ciprofloxacine, le niveau actuellement enregistré, et sa très probable évolution à court terme, font qu'un traitement par ciprofloxacine peut être utilisé mais seulement sous réserve d'une documentation bactériologique et d'une vérification de l'efficacité in vitro de l'antibiotique.
Les autres fluoroquinolones (ofloxacine, norfloxacine et péfloxacine) ne peuvent pas être recommandées du fait d'une résistance croisée entre toutes les fluoroquinolones ; de plus ces molécules présentent d'emblée une moins bonne activité que la ciprofloxacine vis à vis du gonocoque, la norfloxacine étant la moins performante, l'ofloxacine posant en plus des problèmes de mauvaise diffusion pharyngée.

Ces antibiotiques ne sont pas actifs sur Chlamydia trachomatis.
Aussi, du fait de fréquentes co-infections, il est recommandé d'y associer un traitement anti-Chlamydia
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En pratique : comment traiter ?

La prise en charge doit également intéresser le ou les partenaire(s) récent(s) et /ou habituel(s).
Le prélèvement bactériologique est indispensable.
L'établissement d'un dialogue entre le praticien et son patient sur les pratiques sexuelles et leurs risques ainsi que sur la façon de les prévenir, est indispensable.

Le traitement antibiotique probabiliste doit être mis en oeuvre aussitôt après le prélèvement.
Le schéma suivant est recommandé :
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