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COQUELUCHE
Source : XVIIIème Colloque, Paris Mars 2001- MAJ 2009 - 2010

L'agent de la coqueluche, Bordetella pertussis (plus rarement B.parapertussis) est une bactérie gram négatif exclusivement humaine qui exprime sa virulence par des toxines mais également par des adhésines ce qui explique la symptomatologie de toux quinteuse prolongée non productive.

La coqueluche peut être grave chez le NNE et le NNO [Lire]. La vaccination quasiment généralisée protège les enfants mais plusieurs études confirment que l'immunité naturelle ou vaccinale diminue avec le temps et que 12 à 32 % des patients adultes consultant pour une toux prolongée sont infectés par Bordetella pertussis

MAJ Avril 2002 : Pour le Docteur N. Guiso (Centre National de référence pour les Bordetella pertussis - Institut Pasteur) "Chez l'enfant de moins de 2 mois, la coqueluche est la première cause de décès d'origine infectieuse car les NNO ne sont pas protégés par les AC maternels. Ce sont souvent les jeunes parents non protégés qui contaminent les NNO ". [Coqueluche du NNO]

MAJ Décembre 2005 Guidelines CDC [Lire)
MAJ juin 2009 Coqueluche : vaccination
MAJ juin 2010 Lettre du Journal Médecine et Maladies Infectieuses & de la SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française) rédigée par le Dr S. Alfandari Coqueluche: Diagnostic et indications de l'antibiothérapie

Voir infra : Conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche .

Voir également Toux Prolongées
Voir également : Coqueluche en maternité (http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/Reseaux/Mater/Materlien/Materlien_18.pdf)


SEMIOLOGIE CHEZ L'ADULTE
  • Toux paroxistique quinteuse classiquement en chant de coq càd bitonale dans la forme aigue, à prédominance nocturne (comme l'asthme) apparaissant dans un contexte banal de syndrome pseudo grippal.
  • La toux persistante: le CDC retient une durée de plus de 14 jours sans cause identifiée associée à au moins un des éléments suivant :
    ---- Quintes
    ---- Chant de coq
    ---- Emétisante
  • Les quintes sont volontiers dyspnéisantes

    Il faut toutefois noter que la sémiologie peut être toute autre et que le seul critère de "toux persistante inexpliquée " doit suffire pour évoquer le diagnostic.

    DIAGNOSTIC
    ---- Voir Les étiologies des toux prolongées
    ---- Rx des poumons normale
    ---- NF est généralement normal
    ---- La PCR a une spécificité et une sensibilité > 90% (sur produit d'aspiration du nasopharynx postérieur)

    TRAITEMENT
    ---- L'érythromycine 50 mgKgJ en 2 prises ou 2 g/jours mais des études font penser que les nouveaux macrolides sont également actifs. Le traitement doit durer 15 jours.
    ---- Cotrimoxazole peut également être utilisé aux doses adultes de 800 mg matin et soir, 15 jours

    Pour le patient, le bénéfice existe surtout dans la phase précoce càd dans les 10 premiers jours.... ce qui laisse rêveur si on se référe au délai de 14 jours du CDC ou dans le stade tardif (> 30 jours). Toutefois, le traitement doit être mise en route afin de limiter la transmission à l'entourage et de diminuer le "réservoir"
    Il est également recommandé de donner une chimioprophylaxie chez les personnes à risque de l'entourage par de l'eythromycine

    http://www.invs.sante.fr/publications/guides/renacoq/page.html#trait:
    Le traitement antibiotique reste indiqué dans les 3 premières semaines d'évolution et l'antibiotique de référence est l'érythromycine qui possède la meilleure efficacité clinique et bactériologique sur Bordetella pertussis. Il s'administre par voie orale à la dose de 50 mg/kg/j en 3 à 4 prises pendant 14 jours. Les autres macrolides peuvent être proposés (josamycine, roxythromycine). En cas d'allergie aux macrolides, le cotrimoxazole peut être utilisé mais son efficacité n'a pas été clairement établie.
    Les bétalactamines (pénicillines, céphalosporines) sont inefficaces. Le traitement antibiotique permet de réduire rapidement la contagiosité, et d'autoriser le retour en collectivité après 5 jours de traitement. Administré tôt, au début de la phase catarrhale, il permet parfois d'écourter la maladie, voire d'éviter la phase des quintes. Par contre, après le début des quintes, son effet sur l'évolution de la toux est nul.
    Les autres thérapeutiques (salbutamol, corticoïdes...) restent discutées au cours de la coqueluche ou sont inutiles : fluidifiants, antitussifs. Les gammaglobulines standard et spécifiques n'ont pas d'intérêt et ne doivent pas être prescrites.
    Les principaux progrès concernant le traitement de la coqueluche ont, en fait, été réalisés par la prise en charge hospitalière des nourrissons de moins de 6 mois. L'hospitalisation est justifiée pendant la phase aiguë à cet âge pour mettre en place une surveillance cardio-respiratoire et un nursing adapté : aspirations régulières, position proclive, fractionnement des repas voir gavage, oxygénothérapie.

    EN PRATIQUE
    Par chance, le tableau clinique évoque également volontiers une infection par des germes intracellulaires mycoplasmes, chlamydiae qui sont aussi sensibles aux macrolides.... et même en cas de bronchite aiguë mise sous bêtalactamide, le controle d'échec total à J3 doit conduire à associer un macrolide.

    MAJ 04/2002
    La résurgence de la coqueluche se confirme
    Une toux persistant pendant 7 à 31 jours
    3 coqueluches dans sa vie


    Une étude, à paraître dans le « Journal of Infectious Diseases », confirme la résurgence de la coqueluche en France, avec 508 cas pour cent mille adultes. Le risque de transmission peut revêtir un caractère de gravité particulier : l'infection à Bordetella pertussis est aujourd'hui la première cause de mortalité chez le nourrisson de 2 mois. Les moyens de protection passent notamment par une modification du calendrier vaccinal.Le travail d'aujourd'hui montre que les parents (mère ou père) peuvent transmettre le germe à des nourrissons non protégés et qu'un rappel du vaccin chez l'adulte doit être discuté.

    le Dr Nicole Guiso (responsable du Centre national de référence de la coqueluche et autres bordetelloses) précise : « L'étude de 1998 avait déjà démontré la résurgence de la coqueluche, suggérée par l'apparition de cas chez des nourrissons hospitalisés. De plus, elle avait indiqué un changement de l'épidémiologie de la maladie. Son pic ne se situait plus chez les enfants âgés de 4 à 5 ans, comme dans les pays non vaccinés, mais chez des nourrissons de moins de 2 mois. La transmission se fait désormais de parents à enfants et non plus d'enfants à enfants. Il fallait confirmer cette modalité de la transmission, car peu de cas de coqueluche avaient été rapportés chez l'adulte. »

    Soixante-dix cas de coqueluche ont été diagnostiqués (soit 32 % des patients), ce qui conduit à une incidence estimée de 508 cas pour cent mille habitants/an. . Cela suggère une durée de l'immunité conférée par le vaccin identique à l'immunité naturelle acquise après infection (10 ans pour la coqueluche). « Il faut abandonner l'idée qu'une maladie infantile ne s'attrape qu'une fois. On peut, par exemple, avoir 3 fois la coqueluche dans sa vie », annonce le Dr Guiso. Dans un pays comme la France, où la couverture vaccinale est assurée depuis trente ans, le taux de germes circulants n'est plus suffisant pour maintenir cette immunité. Le calendrier vaccinal avait déjà été modifié en 1998 en introduisant un rappel vaccinal tardif entre 11 et 13 ans.

    S. Gilberg, E. Njamkepo, I. Parent du Châtelet, H. Partouche, P. Gueirard, C. Ghasarossian, M. Schlumberger, N. Guiso. A paraître dans « Journal of Infectious Diseases ».

    Conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche

    La coqueluche est une infection bactérienne peu ou pas fébrile de l'arbre respiratoire inférieur d'évolution longue et hautement contagieuse. Depuis que les couvertures vaccinales sont élevées, cette maladie affecte essentiellement les nourrissons trop jeunes pour être vaccinées ainsi que les adolescents qui ont perdu la protection conférée par le vaccin ou la maladie.

    La durée d'incubation est de 10 jours et la contagiosité dure jusqu'à trois semaines après le début des signes si aucun traitement antibiotique n'est entrepris.

    Le diagnostic clinique repose sur la persistance d'une toux, surtout si elle est spasmodique et à prédominance nocturne et qu'elle s'accompagne de toux dans l'entourage du cas.

    Face à un cas, la précocité du diagnostic et de la prise en charge est essentielle pour limiter la transmission.
    • L'hospitalisation est recommandée pour les moins de 3 mois.
    • A la maison, il faut éviter le contact avec les nourrissons non ou insuffisamment protégés.
    • Il faut prévoir une éviction du cas de la collectivité d'enfant, un retour ne pouvant être autorisé qu'après 5 jours de traitement par antibiotique.
    Le clinicien demandera au patient ou aux parents d'un enfant malade d'aviser de la maladie le plus rapidement possible leur entourage familial, social ou professionnel.

    Dans l'entourage familial du malade, il est recommandé au médecin traitant de prescrire une antibioprophylaxie notamment aux enfants non ou mal vaccinés, aux adolescents ayant reçu moins de 5 doses et aux parents de nourrissons ou d'enfants non ou mal vaccinés

    Devant des cas groupés (2 cas suffisent dans un même lieu géographique), il faut informer le médecin inspecteur de santé publique. Des mesures préventives sont à mettre en oeuvre notamment une antibioprophylaxie chez les sujets à haut risque.

    Selon le BEH 07/2006 Lors de la survenue d'un ou plusieurs cas de coqueluche, il est recommandé de vacciner un adulte répondant aux indications du vaccin coquelucheux acellulaire avec un vaccin dTCaPolio, même s'il a reçu un vaccin contre la diphtérie et le tétanos, un vaccin contre le tétanos et la poliomyélite ou un vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite depuis moins de dix ans, et de réduire ainsi, dans ce cas, le délai de 10 ans à seulement 2 ans entre deux rappels [Lire]
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