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CHOLERA
6/2006

Le choléra est une diarrhée « toxique » due à l’élaboration par le Vibrio cholerae, d’une toxine, la choléragène, qui inverse le flux hydrosodé au niveau de l’épithélium du grêle par activation d’un enzyme, l’adénylcyclase. Cette inversion entraîne la production dans la lumière intestinale d’un liquide très abondant isotonique au plasma, particulièrement riche en potassium et en bicarbonates. La conséquence de cette diarrhée hydroélectrolytique massive est une déshydratation aiguë avec hypokaliémie et acidose. Le vibrion cholérique est une bactérie très mobile dont l'homme est le principal réservoir. La maladie résulte de l'absorption par la bouche d'eau ou d'aliments contaminés.

SEMIOLOGIE
L'incubation - de quelques heures à quelques jours.
Syndrome «cholérique» caractérisé par la survenue brutale d’une diarrhée aqueuse, eau de riz, d’odeur fade, sans glaire ni sang, avec des vomissements abondants «en jet», entraînant une déshydratation rapide et sévère réalisant la triade «diarrhée aqueuse, vomissements, déshydratation».

DIAGNOSTIC
Le diagnostic de certitude repose sur la coproculture (selles, écouvillonnage rectal) et maintenant sur des tests rapides basés sur des techniques immunologiques pouvant donner en résultat en moins 15 minutes.
La PCR est pratiquée dans les centres de référence pour rechercher le gène de la toxine.
Un antibiogramme doit être réalisé sur les premières souches isolées.

TRAITEMENT
Le traitement consiste essentiellement à compenser les pertes digestives d'eau et d'électrolytes. La réhydratation est assurée par voie orale ou par voie intraveineuse, selon le degré de déshydratation. L'amélioration est perceptible au bout de quelques heures et la guérison, sans séquelle, est obtenue en quelques jours.
L'antibiothérapie peut être utile dans les cas graves, mais l'émergence de souches de vibrions cholériques multirésistantes aux antibiotiques en limite l'indication.

Les mesures d'hygiène générale sont essentielles dans la lutte contre le choléra, impliquant une véritable mobilisation sanitaire en cas d'épidémie, et un développement de l'éducation sanitaire dans les pays où le choléra sévit régulièrement.

Traitement par
L’essentiel du traitement est la réhydratation : « tout cholérique parvenu à temps dans un centre de traitement équipé doit en sortir guéri au 3e jour ».

6.1. Les buts du traitement
- rétablir l’équilibre hydroélectrolytique : c’est le geste thérapeutique urgent et essentiel,
- lutter contre le germe : c’est un geste secondaire diminuant la durée de la diarrhée et aussi la durée du portage (évitant ainsi la dissémination des vibrions).

6.2. Les moyens.
Le malade est admis dans un centre de traitement du choléra (CTC) créé en fonction des besoins, offrant les meilleures conditions de traitement et permettant l’isolement du malade.
  1. Le rétablissement de l’équilibre hydroélectrolytique est réalisé
    ---- par voie veineuse dans la forme « historique » grave, par perfusion d’un liquide isotonique, riche en bicarbonates, riche en potassium, le liquide de Ringer lactate est bien adapté à la réhydratation,
    ---- par voie orale d’emblée en l’absence de vomissements importants ou, dès que possible, dans la forme grave avec les sels de réhydratation orale (SRO) présentés sous forme de sachets standards OMS/UNICEF. Les SRO contiennent du glucose (20,0 g/l), du sel (NaCl : 3,5 g/l), du potassium (KCl : 1,5 g/l) et au choix, du citrate disodique déshydraté (2,9 g/l) ou du bicarbonate de sodium (2,5 g/l). Le soluté retenu par l’OMS est particulièrement adapté en cas de choléra (un rapport sodium / glucose de 4 pour 1, avec une osmolarité de 311 mmol/l environ).
  2. La lutte contre le vibrion
    Il faut d’emblée insister sur la résistance actuelle de Vibrio cholerae 01 aux antibiotiques, en particulier au cotrimoxazole et au chloramphénicol. La souche isolée à Madagascar (similarité avec les souches isolées en Afrique et aux Comores depuis respectivement 1994 et 1998) est sensible à la tétracycline, à l’ampicilline, à la céfalotine et à la pefloxacine. Mais des souches de V. cholerae O1 isolées en Asie et en Afrique sont résistantes à la plupart des antibiotiques, y compris aux cyclines. Une souche multi résistante de Vibrio cholerae a été découverte à Madagascar en février 2000.
6.3. Conduite pratique du traitement
    Traitement d’un choléra grave avec algidité et collapsus. Deux périodes de traitement doivent être distinguées :
  1. La période de réhydratation Elle doit être réalisée dans les 3 premières heures. Dès l’arrivée au CTC, le malade est pesé et mis sur un lit de cholérique, lit en bois ou lit picot creusé d’un trou en son milieu pour le recueil immédiat des selles dans un seau gradué. De même est mis en place un autre seau gradué près de la tête du lit pour le recueil des vomissements. Un prélèvement immédiat des selles ou un écouvillonnage rectal est réalisé pour l’examen bactériologique (intérêt : isolement et identification du premier cas) ou pour un test rapide. La réhydratation débute par voie intraveineuse avec une aiguille de gros calibre (N°18) ou un cathéter, les flacons de perfusions étant placés à hauteur suffisante pour réaliser une pression élevée. Le liquide à perfuser est de préférence le soluté de Ringer lactate. Le volume à perfuser est de 10% du poids à l’admission, au rythme de 1000 ml en 15 minutes, puis 1000 ml en 30 minutes et le reste en deux heures. Les résultats sont jugés à la troisième heure : le pouls et la tension artérielle se sont normalisés, la diurèse est supérieure à 1 ml par kg et par heure, les vomissements se sont arrêtés. Il convient de surveiller les signes cliniques (pouls, TA, rythme respiratoire, auscultation des bases pulmonaires et du cœur, diurèse, conscience...) et le déroulement de la réhydratation intraveineuse pour éviter le danger d’une surcharge volémique, en particulier aux âges extrêmes de la vie : enfant (hyperhydratation intracellulaire : refus de boissons, convulsions) et vieillard (insuffisance cardiaque, oedème aigu du poumon).
  2. La période de maintien de l’équilibre. Elle consiste en la compensation des pertes au fur et à mesure qu’elles se produisent :
    ---- réhydratation per os en compensant les pertes mesurées grâce aux seaux gradués et en ajoutant 1000 à 2000 ml par 24 heures correspondant aux pertes non mesurables variables avec l’environnement climatique,
    ---- traitement antibiotique réalisé secondairement, le cap de l’urgence passé, par doxycycline per os : 6 mg/kg chez l’enfant, 300 mg chez l’adulte en une prise unique. Le traitement (et non la prévention) du choléra par doxycycline en prise unique ne doit pas entraîner d’effets indésirables chez l’enfant et la femme enceinte.
    La ciprofloxacine ou l’azithromycine en dose unique sont des alternatives thérapeutiques.
    La guérison est obtenue dès la 72e heure.
Pour en savoir plus
---- http://medecinetropicale.free.fr/cours/cholera.htm
---- http://www.pasteur.fr/actu/presse/documentation/cholera.htm

MAJ 6/2006

L’équipe internationale, coordonnée par le Dr Debasish Saha du International Centre for Diarrhoeal Disease Research à Dhaka au Bangladesh, a mené une étude randomisée en double aveugle, comparant l'équivalence de l'azithromycine et de la ciprofloxacine (chacune administrée en une dose unique de 1 g, comportant deux comprimés de 500 mg) chez 195 hommes atteints de choléra sévère, provoqué par Vibrio cholerae O1 ou O139.

Les patients ont été hospitalisés pendant 5 jours. Une coproculture a été réalisée quotidiennement. Pour les chercheurs, les critères d'évaluation principaux étaient le succès clinique (l'arrêt des selles aqueuses dans les 48 heures suivant l'administration du médicament) et le succès bactériologique (l'incapacité à isoler le V. cholerae après 48 heures).

Selon Saha et coll., le traitement a été un succès clinique chez 71 des 97 patients qui ont reçu de l'azithromycine (73%) et 26 des 98 patients qui ont reçu de la ciprofloxacine (27%) (p< 0,001), et un succès bactériologique chez 76 des 97 patients qui ont reçu de l'azithromycine (78%) et 10 des 98 patients qui ont reçu de la ciprofloxacine (10%) (p<0,001).

Les patients qui ont été traités par azithromycine ont eu une diarrhée de plus courte durée que les patients qui ont été traités par ciprofloxacine (médiane : 30 heures contre 78 heures) ; des vomissements moins fréquents (43% contre 67%) ; des selles moins fréquentes (médiane : 36 contre 52) et un volume de selles moindre (médiane : 114 contre 322 ml par Kg de poids corporel).

Au vu des résultats, les auteurs de l’étude concluent qu’une dose unique d'azithromycine s'avère efficace pour le traitement du choléra sévère chez l'adulte.
Le manque d'efficacité de la ciprofloxacine pourrait résulter de son activité réduite contre les souches de V. cholerae O1 actuellement en circulation dans certaines régions en Asie, notamment au Bangladesh.
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