Accueil Recherche NouveautésEmail webmaster Tous les textes - FMCSommaire généralPage précédente
Repère Chikungunya pour votre pratique
Etat des connaissances : février 2006. Document réservé aux professionnels de santé
Version 2




Une importante épidémie de chikungunya sévit actuel-lement dans l'océan indien. Elle a atteint La Réunion fin mars 2005 et connaît actuellement une recrudescence majeure, sans précédent.
Ce "Repères pour votre pratique" a été préparé par un groupe de profession-nels de santé de La Réunion en collaboration avec le ministère de la Santé, l'InVS, l'Afssaps et l'Inpes.
Il rappelle les principales connaissances disponibles sur cette pathologie, en prenant en compte l'expérience acquise depuis plusieurs mois à La Réunion sur sa prise en charge. Il présente notamment les conclusions de travaux récents que mène le groupe de travail réunionnais sur les arboviroses.

Historique et compléments d'informations sur l'épidémie de l'île de la Réunion : [Lien]

Qu'est-ce que le chikungunya ?

Le virus chikungunya (CHIK) est un arbovirus (Alphavirus de la famille des Togaviridae) à ARN thermosensible. Il a été isolé pour la première fois en Tanzanie et en Ouganda en 1953. Pour mémoire, le virus de la dengue (DEN), autre arbovirus, est un Flavivirus d'une famille différente.
En zones urbaines, où sont décrites la majorité des épidémies, la trans-mission se fait d'homme à homme par l'intermédiaire de moustiques du genre Aedes notamment (Aedes aegypti, albopictus, polynesiensis). Ce genre de moustiques transmet également la dengue.
A La Réunion, le moustique suspecté d'être le vecteur est Aedes albopictus. C'est un vecteur diurne avec un pic d'activité en début et en fin de journée. La transmission peut aussi être materno-foetale. Ce fait n'avait pas été rapporté jusqu'à présent dans la littérature médicale internationale.
Dans le monde

Cette pathologie se répartit en Afrique, en Asie du sud-est et dans le sous-continent indien.
En Afrique, des cas cliniques ont été décrits de 1957 à 1974 (Transvaal, Ouganda, Congo, Nigeria, Ghana, Rhodésie du sud).

Des enquêtes sérologiques ont également permis de mettre en évidence ce virus au Sénégal, au Burkina Faso, en République centrafricaine, au Cameroun, en Guinée portugaise.

Enfin, il a été répertorié en Asie, notamment aux Philippines, en Malaisie, au Cambodge, au sud de l'Inde et au Pakistan.

En 2005, la maladie a d'abord touché les Comores, puis l'île Maurice et Mayotte, et enfin La Réunion, atteignant ainsi pour la première fois le territoire français.

Vous suspectez un cas de chikungunya. Que faire ?

Le diagnostic clinique est rapidement évoqué dans un contexte épidémique (mais attention, il faut aussi garder à l'esprit les autres diagnostics étiologiques d'une fièvre).

Ce diagnostic peut être confirmé par sérodiagnostic à partir de réactifs fournis par le Centre National de Référence des arboviroses :les IgM sont identifiées en moyenne à partir du cinquième jour après l'appar-tion des signes cliniques.

Un diagnostic plus précoce peut aussi être obtenu par amplification génique (RT-PCR). Ces examens sont réalisés par les laboratoires hospitaliers d'immunologie du CH de Saint-Denis et de Saint-Pierre, qui ont passé une convention avec le Centre National de Référence des Arboviroses.

Sérodiagnostics à adapter aux situations

En population générale
    > En zone épidémique
  • pas de sérologie CHIK systématique devant une symptomatologie clinique évocatrice ;
  • sérologie CHIK et DEN en cas de doute diagnostique, compte tenu de la possible cocirculation des deux virus.

    > En zone NON épidémique
  • sérologie CHIK systématique pour les "premiers cas suspects", sans conditionner l'intervention de la lutte antivectorielle (LAV) au résultat ;
  • sérologie CHIK et DEN en cas de doute diagnostique, compte tenu de la possible cocirculation des deux virus.
Femmes enceintes
  • pas de sérologie CHIK chez les femmes asymptomatiques ;
  • sérologie CHIK chez les femmes symptomatiques sans autre cause infectieuse évidente (ou habitant dans une zone de circulation active du virus) ;
  • PCR chez les femmes présentant un CHIK aigu au cours du dernier mois de grossesse.
Formes hospitalisées
  • PCR et/ou sérologie CHIK pour les formes graves (mettant en jeu le pronostic vital) ou pour les formes "émergentes", c'est-à-dire présentant une symptomatologie clinique non encore décrite dans la littérature internationale.
La prise en charge en phase aiguë

En l'absence d'un traitement antiviral spécifique, la prise en charge est centrée sur la surveillance et les traitements symptomatiques : antalgiques, antipyrétiques, maintien des fonctions essentielles. Elle est adaptée à l'état clinique du patient, en étant attentif aux effets iatrogènes des thérapeutiques prescrites.

Groupes à risque spécifiques
Certaines personnes présentent un risque particulier et nécessitent alors une surveillance renforcée et des conseils spécifiques : femmes enceintes, nouveau-nés, personnes âgées, personnes immu-nodéprimées, insuffisants rénaux, insuffisants hépatiques, sujets traités par anti-hypertenseurs inhibant le système rénine angiotensine aldostérone (éviter chez ces patients la prescription des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), rechercher une déshydratation extra-cellulaire, une hypotension artérielle systémique, une tachycardie).


1/ Prise en charge en population générale
  • Prescrire le plus tôt possible le traitement symptomatique pour soulager la douleur et la fièvre (cf. encadrés "traitements antalgiques" et "conseils aux patients").
  • Tenir compte des traitements déjà pris par le malade, y compris la phytothérapie.
  • Veiller à la bonne hydratation du patient, à une alimentation adaptée aux goûts et aux difficultés à déglutir (aphtes) ;
  • un renfort d'heures d'aide-ménagères et des passages plus fréquents d'infirmières peuvent être à prévoir.
  • Prescrire, si nécessaire, une kinésithérapie à des fins antalgi-ques (massage, cryothérapie, chaleur locale…), avec mobilisa-tion précoce après la phase fébrile.
  • Expliquer au patient et à son entourage les mesures de pro-tection pour éviter la transmission vectorielle.
  • Rechercher la survenue éventuelle de complications propres à la maladie : forte fièvre, formes cutanées vésiculo-bulleuse ou extensive… ou de formes graves avec des symptômes d'atteinte cérébrale (signes de méningite ou d'encéphalopathie).
  • Surveiller ultérieurement l'apparition d'effets indésirables liés au traitement.
  • Surveiller de manière accrue les comorbidités : insuffisance cardiaque, insuffisance hépatique, insuffisance coronaire, diabète, insuffisance rénale chronique…
  • Prendre ou faire prendre des nouvelles du patient, surtout s'il vit seul et lui recommander, ainsi qu'à ses proches, d'appeler si son état ne s'améliore pas avec le traitement.
Conseils aux patients

Aucun médicament ne doit être pris sans conseil de son médecin ou de son pharmacien.
Attention aux risques liés à l'automédication, à l'abus de consommation et au recours incontrôlé à la phytothérapie.
Le risque thérapeutique est le développement d'une iatrogénie majeure (hépatite médicamenteuse, syndrome de Lyell, immuno-dépression induite…) dans un contexte où un facteur immunitaire semble important et défavorable.


Traitements antalgiques
    Palier 1 (non morphiniques)
  • Paracétamol, qui reste le produit de référence en première intention, notamment chez l'enfant et le nourrisson. Le risque d'hépatite impose la prudence en particulier en cas d'hépatopathie alcoolique préexistante, de consommation excessive d'alcool ou de prises répétées à doses suprathérapeutiques.
  • Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Les effets indésirables nombreux et variés imposent une grande prudence dans ce contexte : toxicité digestive, rénale, effets sur l'hémostase avec allongement du temps de saignement, infections des tissus mous et risque de sepsis grave. De façon plus exceptionnelle : atteintes cutanées sévères (syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson) et toxicité hépatique.
    Tenir compte des contre-indications (à partir de 24 SA - 6ème mois de grossesse, nourrisson de moins de 3 mois...).
  • Salicylés. Ils partagent les mêmes effets indésirables que les AINS, mais il faut rappeler le risque de survenue du Syndrome de Reye, essentiellement observé chez l'enfant.

    Palier 2 (morphiniques faibles)
  • Tramadol seul ou associé au paracétamol. Formes adulte et pédiatrique (>3 ans). Effets secondaires des opiacés.
  • Codéine associée au paracétamol. Forme adulte (association fixe) et sirop de codéine associé au paracé-tamol chez l'enfant (à partir de 1 an). Effets secondaires : somnolence, vertiges, nausées, vomissements, constipation, assuétude.
  • Dextropropoxyphène (DPX) associé au paracétamol. L'efficacité de l'association au paracétamol ne sem-ble pas supérieure au paracétamol seul, avec en plus des effets secondaires liés aux propriétés opiacées et à des effets cardiaques directs du DPX. Contre-indication en cas d'insuffisance rénale sévère.

    Palier 3 (morphiniques forts)
  • Morphiniques per os (formes retard, immédiate) ou SC. À déconseiller chez le sujet présentant une insuffisance respiratoire, utilisation prudente chez les personnes âgées en raison d'une sensibilité particulière aux effets centraux. Autres effets indésirables : somnolence, confusion, effets indésirables digestifs (nau-sées, vomissements, constipation), urinaires (rétention, dysurie), …

    Remarques
  • Corticothérapie. Si les corticoïdes peuvent être efficaces sur la douleur inflammatoire, leur utilisation est déconseillée dans un contexte d'affection virale et d'une possible immunodépression.
  • Antipaludéens (action anti-inflammatoire mise à profit dans la polyarthrite rhumatoïde). L'utilisation de substances comme le sulfate de chloroquine (Nivaquine), la quinine thiamine (Hexaquine), l'hydrochlo-roquine (Plaquenil), utilisées dans d'autres pathologies inflammatoires, n'a pas montré d'efficacité dans la prise en charge du chikungunya.
NB NB NB
En cas de suspicion d'infection par le virus de la dengue ou de cas de coinfection chikungunya et dengue, seul le paracétamol parmi les antalgiques de palier 1 peut être utilisé. En effet le risque de complication hémorragique lié à l'infection par la dengue fait vivement déconseiller les AINS et les salicylés, en raison de leur effet sur l'hémos-tase et de l'allongement du temps de saignement.

Quand hospitaliser ?
  • En cas de doute diagnostique qui ne peut être résolu en ambulatoire ;
  • En cas de suspicion d'une forme compliquée, telle que :
    ---- altération de l'état général en lien avec la fièvre, déshydratation, impotence fonctionnelle, clinostatisme (« glissement ») ;
    ---- formes exceptionnelles : méningo-encéphalite, hépatite, atteinte cutanée, myocardite ;
    ---- décompensation d'une comorbidité (cardiaque : insuffisance coronaire, insuffisance cardiaque, rénale, hépatique, diabétique …) ;
    ---- complications iatrogènes.
  • En cas d'impossibilité d'un maintien à domicile par absence de recours familial et malgré la mise en place ou le renfort d'aides à domicile.
2/ Prise en charge des femmes enceintes

Le diagnostic repose sur un examen clinique qui permet de retrouver les signes de la maladie et :
  • d'éliminer les principaux diagnostics différentiels (infection urinaire, pyélonéphrite, chorioamniotite, cholécystite, appendicite…) ;
  • de rechercher des signes de gravité : hyperthermie (t°> 39°C), troubles neurologiques, hémorragie (gin-givorragie, épistaxis, hématomes, purpura…), contractions utérines, impossibilité de s'alimenter, altération de l'état général, altération de l'enregistrement du rythme cardiaque foetal (ERCF) après 28 SA.
La conduite à tenir en cas de clinique évocatrice SANS signes de gravité (forme typique habituelle) repose sur :
  • la consultation en urgence à la maternité des femmes qui sont à leur 9ème mois de grossesse, pour avis ;
  • la confirmation sérologique par prélèvements à J0 et à J15 (à des fins épidémiologiques) ;
  • la surveillance des principaux paramètres biologiques : bandelette urinaire, NFS, plaquettes, CRP, transaminases, ECBU, sérologies Dengue, CMV, Parvovirus B19, (toxo, rubéole si négatif) ;
  • si la température est supérieure à 38,5° : ECBU et hémocultures avec recherche de listéria ;
  • la surveillance du rythme cardiaque foetal (ERCF par une sage femme) 2 à 3 fois par semaine, pendant les deux premières semaines de l'infection, si le terme est supérieur à 28 SA.

    La prise en charge thérapeutique :
  • le traitement symptomatique recommandé est le paracétamol, sans dépasser la dose maximale de 4 g/ j. Si son efficacité est insuffisante, prévoir l'hospitalisation
  • il n'y pas d'indication de prescrire des médicaments inhibant les contractions utérines (pas de tocolyse) ;
  • si la fièvre est supérieure à 38,5° : prescrire une antibiothérapie par amoxicilline 3 g/ j , à arrêter si les résultats biologiques sont en faveur d'une virose ;
  • veiller également à une bonne hydratation et à une alimentation suffisante.
L'hospitalisation est envisagée s'il existe des signes de gravité ou si le recours aux antalgiques de palier 2 ou 3 est nécessaire.

Contre indication

- AINS IV, per os et en application locale à partir de 24 SA (risque insuffisance rénale foetale et de fermeture du canal artériel, avec comme possible conséquence, la mort foetale in utero),
- Acide salicylique au-delà de 24 SA,

Lutter contre l'automédication et l'aromathérapie (rôle inducteur enzymatique hépatique).


3/ Pour le nouveau-né

Une surveillance néonatale prolongée (une semaine) est mise en place au niveau de la maternité lorsque la mère accouche dans un contexte évocateur.
Mais il existe également des formes maternelles asymptomatiques ou paucisymptomatiques avec un risque d'atteinte néonatale.
La symptomatologie peut également se révéler plus tardivement, à domicile, vers J4-J5.

4/ Pour le nourrisson (après 28 jours et jusqu'à 2 ans) et l'enfant
  • Les formes classiques sont traitées comme chez l'adulte (en privilégiant le paracétamol), sans utilisation d'AINS chez les nourrissons de moins de 3 mois.
  • Les formes atypiques ou compliquées doivent être orientées aux urgences hospitalières : enfant hyper algique malgré un traitement antalgique, éruption bulleuse extensive, troubles hémodynamiques, déshydratation, intolérance alimentaire, convulsions, syndrome méningé.
=======================================================

Symptômes cliniques.

Les éléments cliniques

Après une incubation de 4 à 7 jours en moyenne (parfois comprise entre 1 et 12 jours), une fièvre élevée apparaît brutalement accompagnée d'arthralgies pouvant être intenses, touchant principalement les extrémités (poignets, chevilles, phalanges). Surviennent également des myalgies, des céphalées et une éruption maculopapuleuse.
Des hémorragies bénignes à type de gingivorragies sont aussi possibles, surtout chez les enfants.
Les infections asymptomatiques sont fréquentes et l'immunité acquise paraît durable.

Évolution clinique variable. La maladie est le plus souvent rapidement favorable, sans séquelle, mais elle peut aussi évoluer vers une phase chronique marquée par des arthralgies persistantes, provoquant une incapacité pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Pendant la convalescence, qui peut durer plusieurs semaines, le malade est en proie à une asthénie importante.

Complications.

Depuis mars 2005 à La Réunion, des complications graves (ayant nécessité le recours à un service de réanimation) ont été signalées chez un nombre limité de patients, avec notamment des atteintes méningoencéphalitiques.
A la date du 16 février 2006, 52 décès associés au chikungunya avaient été déclarés, dont 5 mentionnaient le chikungunya comme cause immédiate. Des études sont actuellement en cours, afin de vérifier l'imputabilité du virus dans les décès de ces patients. Ces travaux mobilisent le système de surveillance et de soins existant à La Réunion ; un programme de recherche est actuellement mis en place avec la participation d'équi-pes du CNRS, de l'INSERM, de l'institut Pasteur, de l'INRA, du CIRAD, de l'IRD, des universités et des centres hospitalo-universitaires.

Cas particulier
    > Les femmes enceintes et allaitantes
  • Des cas de transmission materno-foetale ont été décrits en péri partum. Il semblerait que les nouveau-nés puissent être infectés, lorsqu'ils naissent pendant la virémie, c'est-à-dire pendant la semaine qui suit les premiers signes cliniques de la mère. Lors de la virémie (début des signes cliniques) l'organisme maternel produit des IgM à partir de J4-J5 (qui ne traversent pas la barrière placentaire) puis à partir de J15 des IgG passant chez le foetus, et le protégeant.
  • Il est possible qu'à titre exceptionnel l'infection pendant la grossesse soit à l'origine de fausses couches ; par contre il n'a pas été observé d'augmentation des cas de malformations depuis le début de l'épidémie. Il est rappelé que la fièvre peut induire des contractions utérines, voire des fausses couches ou des morts foetales in utero.
  • On ne sait pas si le virus passe dans le lait maternel ; une étude est en cours. En cas d'allaitement maternel, il est actuellement préconisé, pendant la période de virémie J0-J7, de tirer le lait et de le porter à ébullition (le virus est thermosensible) ou de le jeter transitoirement.

    Les nouveau-nés (0 à 28 jours)
  • Il existe deux modes d'infection néonatale: la piqûre de moustique et la transmission materno-foetale (les seuls cas observés se situent lorsque l'accouchement a lieu pendant la virémie - que l'accouchement se fasse par voie basse ou par césarienne).
  • La symptomatologie clinique est trompeuse car elle peut être de révélation tardive (J3-J5) et non spécifique au début (difficulté à téter, hypotonie). Puis la maladie se révèle sous plusieurs tableaux : température variable (parfois à 39-40°), "enfant douloureux", oedèmes des extrémités, éruption morbiliforme, apnée, troubles de la conscience, convulsions, coagulation intravasculaire disséminée, choc…). L'intensité est variable ; une forme asymptomatique a été décrite.

    Les nourrissons (après 28 jours et jusqu'à 2 ans) et l'enfant
  • Les formes atypiques ou compliquées (enfant hyperalgique malgré un traitement antalgique, érup-tion bulleuse extensive, troubles hémodynamiques, déshydratation, intolérance alimentaire, convul-sions, syndrome méningé) existent et doivent être orientés vers les urgences hospitalières.
Quels moyens de prévention ?.

Au niveau individuel,

la prévention passe préférentiellement par l'utilisation de moyens de protection physique : vêtements longs, qui peuvent être imprégnés d'insecticides (perméthrine par exemple), chaussures fermées, moustiquaires…

L'utilisation de répulsifs est recommandée, avec des précautions à respecter, chez la femme enceinte et l'enfant de moins de 12 ans.

Chez le nouveau-né de moins de trois mois, ne pas utiliser de produit répulsif ; privilégier l'emploi de moustiquaires imprégnées d'insecticides pyréthrinoï-des (perméthrine, deltaméthrine) ; l'usage du DEET (diéthyltoluamide) est contre indiqué.

Chez les enfants de trois mois à deux ans, il est conseillé de limiter l'application d'un répulsif à une fois par jour et d'éviter les muqueuses et les mains des enfants. Une information sur les répulsifs anti-moustiques proposés en pharmacies est disponible sur le site Internet www.sante.gouv.fr [rubrique chikungunya]

Au niveau communautaire,

Des actions de lutte contre le moustique Aedes sont menées de façon intensive ; elles consistent à :
- réduire le nombre de gîtes larvaires par suppres-sion de toutes les réserves d'eau stagnante dans et à proximité des maisons et, lorsque cette suppression n'est pas possible, appliquer des traitements larvicides.
- en zone infectée et période épidémique, lutter contre le vecteur adulte par épandage aérien d'insecti-cide. Leur efficacité dépend de l'implication de la popu-lation à leur mise en oeuvre.

Auprès des personnes malades, insister sur l'utilisation de répulsifs cutanés ou d'une moustiquaire imprégnée, afin d'éviter la transmission du virus à un nouveau moustique (et donc, à d'autres personnes).


Un plan global de lutte contre le chikungunya sur l'île de La Réunion a été élaboré et rendu public le 8 février 2006. Il est accessible sur le site internet du ministère de la Santé : http://www.sante.gouv.fr Les recommandations sont susceptibles d'évoluer et pourront faire l'objet d'actualisations qui seront mises en ligne sur le site.

Nous remercions toutes les personnes qui ont bien voulu contribuer à la réalisation de ce numéro spécial.
Le travail a été coordonné par la DRASS de La Réunion.


Retour à la page précédente