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TROUBLES FONCTIONNELS INTESTINAUX
Syndrome du colon irritable
Colite spasmodique

MAJ 2012 - 2015

Le syndrome du colon irritable (ou intestin irritable) (SCI), est une affection très fréquente, dont la prévalence moyenne dans la population générale est de 10 % (6). Il se caractérise par une douleur ou un inconfort chronique de l’abdomen, associé à des troubles du transit (constipation, diarrhée, ou association des deux), se majorant lors de poussées douloureuses.
Le SCI est maintenant considéré comme une affection multifactorielle, depuis qu'ont été mis en évidence des troubles de la sensibilité viscérale, un dysfonctionnement de la communication bidirectionnelle entre le tube digestif et le système nerveux central et des perturbations du microbiote

L'eventualité d'une maladie coeliaque vraie doit être envisagée [Lire]
la recherche de signes cliniques d'alarme en faveur d'une pathologie organique est une étape essentielle dans la prise en charge initiale.
La survenue des symptômes au-delà de 50 ans doit faire pratiquer le test de dépistage du cancer du colon et la présence de sang dans les selles doivent conduire à la coloscopie

Le SCI est défini par les critères de Rome III : douleur abdominale ou inconfort digestif (sensation abdominale désagréable non douloureuse) survenant au moins 3 jours par mois durant les 3 derniers mois.
Les sous-groupes se définissent en fonction de la consistance des selles
  • SCI constipation prédominante (C-SCI)
  • SCI diarrhée prédominante (D- SCI)
  • SCI avec alternance diarrhée-constipation (M-SCI)
  • SCI non spécifié : absence de critères suffisants pour répondre.

    Dans la majorité des SCI rencontrés qui commencent chez des sujets jeunes, aucun examen complémentaire n'est nécessaire mais la recherche de signes cliniques d’alarme en faveur d’une pathologie organique est une étape essentielle dans la prise en charge initiale. La survenue des symptômes au-delà de 50 ans et la présence de sang dans les selles doivent conduire à la coloscopie

    Il semble que ces patients ont un côlon plus sensible et plus réactif à des facteurs variés, dont certains aliments et le stress. Le système immunitaire, qui combat l'infection, pourrait aussi jouer un rôle.

    MAJ 09/2015
    Un test biologique simple pour exclure
    une pathologie inflammatoire du tube digestif ?

    Minerva 2015; Volume 14; Numéro 7; Page 85 - 86
    Le guide de pratique clinique anglais NICE rappelle que, face à des symptômes abdominaux chroniques chez l'adulte (plus de 6 semaines de douleurs abdominales, de ballonnement ou d'altération du transit), le diagnostic de syndrome du côlon irritable est essentiellement clinique. En l'absence de signe d'alarme (altération du transit survenant après 60 ans, perte de poids inexpliquée, masse abdominale ou anémie), ces situations peuvent être prises en charge en première ligne de soins. NICE recommande en outre, chez les patients remplissant les critères de syndrome du côlon irritable , une exploration diagnostique différentielle a minima comprenant les anticorps anti-endomysium (maladie cœliaque) et des « marqueurs inflammatoires » à savoir la VS et la CRP. L'ajout du dosage de la calprotectine fécale à ce bilan inflammatoire est à envisager pourvu qu'un accord local soit discuté sur la manière d'intégrer ce test dans le parcours diagnostique du patient. A suivre... [Texte complet]


    MAJ 09/2012
    Linaclotide - Constella ®
    Premier composé d'une nouvelle classe thérapeutique ( agoniste de la guanylate cyclase de type C (GCC)., vient d'être approuvé par l'Agence européenne du médicament (EMA) pour le traitement symptomatique du syndrome du côlon irritable avec constipation modéré à sévère chez le patient adulte [Lire]

    SEMIOLOGIE - DIAGNOSTIC

    Le syndrome du côlon irritable est souvent considéré comme un diagnostic d'exclusion. Pourtant des critères validés permettent un diagnostic positif sans débauche d'examens complémentaires.

    Les critères de Manning sont les mieux validés: la présence de 3 d'entre eux ( sensibilité de 66-90%, spécificité de 61-93% ) permet le diagnostic en l'absence de signes d'alarme.
    (Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: the BMJ ( 19/03/2005 ).
    Lien: http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/330/7492/632)

    De nombreux praticiens demandent NFs, électrolytes sanguins, TSH, VS, sidérémie (pas de consensus).

    Critères de Manning:
    • douleurs abdominales.
    • soulagées par la défécation.
    • selles plus fréquentes, avec douleurs.
    • selles peu moulées, avec douleurs.
    • mucus dans les selles.
    • sensation d'évacuation incomplète après une selle.
    Diagnostic différentiel: Signaux d'alerte: poursuivre les investigations si:
    • âge > 50 ans.
    • amaigrissement.
    • sang dans les selles.
    • anémie.
    • fièvre.
    Il est justifié de ne pas aller au-delà devant un sujet < 50 ans, remplissant les critères de Manning et n'ayant aucun signe d'alarme.

    TRAITEMENT - CAT

    La plupart des patients contrôlent leurs symptômes par un changement alimentaire, la réduction du stress et divers médicaments. Mais, pour certains, le syndrome peut être invalidant, gênant la vie professionnelle ou sociale.

    Au plan pratique, devant un tableau évoquant un côlon irritable:
    • vérifier si le patient répond aux critères de Manning:
    • nature et durée des symptômes.
    • y a t'il douleurs? sont-elles soulagées par la défécation, associées à des modifications de l'aspect et de la fréquence des selles?
    • y a t'il urgence ou incontinence ? ou seulement sensation d'évacuation incomplète ?
    • - s'enquérir d'un amaigrissement, de saignements intestinaux, d'une fièvre.
    • interroger sur la richesse du régime en fibres, des intolérances alimentaires (Lait, Gluten ?) d'une histoire familiale de maladie intestinale ou de cancer.
    • se renseigner sur les facteurs de stress ( travail, violences ), rechercher un état dépressif ou une anxiété, leurs effets sur la vie quotidienne
    Traitement: rassurer et expliquer !
    • expliquer la symptomatologie au patient, le rassurer. Lui demander d'introduire moins de graisses dans son régime alimentaire, de réduire l'alcool, la caféine, de supprimer tout aliment aggravant les symptômes.
    • apport de fibres dans l'alimentation.
    • traitements symptomatiques.
    • techniques comportementales: éducation, relaxation, traitement cognitif .....Toute comorbidité psychiatrique doit être prise en charge.
    • lutter contre la constipation par le psyllium
    • traiter la diarrhée par le lopéramide( au début 2mg 4 fois/j ).
    • combattre la douleur par les antidépresseurs tricycliques ( en commençant par amitriptyline 25 mg au coucher ).
    • du fait du risque d'effets indésirables sévères, les 2 nouveaux médicaments sérotoninergiques ( alosetron et tegasetrol ) ne sont pas recommandés en traitement initial.
    • rechercher les facteurs de stress, conseiller relaxation et thérapie cognitive.
    NB : Une enquête des laboratoires Mayoly Spindler auprés de 1500 MG et gastroentérologue a montré que 72% des patients atteints de RGO souffrent également de TFI (Troubles fonctionnels intestinaux - $ du colon irritable). La prévalence des TFI est trois fois supérieure ches les patients souffrant de RGO que dans la population générale.
    A Noter enfin que la prise en charge thérapeutique du TFI permet dans 92 % des cas une amélioration de la qualité de vie des patients atteints de RGO (Impact Médecine N° 76 Avril 2004)

    NB : Les symptômes qui évoquent ces troubles fonctionnels intestinaux (selon les critères ROME II du syndrome du colon irritable) peuvent également révéler (5% des cas) une maladie coeliaque de l’adulte [Lire]

    Malgré des restrictions alimentaires parfois sevères, des pansements intestinaux et des antispamodiques, le syndrome du colon irritable demeure une pathologie difficile à traiter.

    Outre les troubles de la motricité (colon spamodique), il existe une hypersensibilité des récepteurs coliques à la fois aux aliments mais aussi aux troubles pyschologiques. Ces considérations ont améné à utiliser des antidépresseurs tricycliques à des doses faibles comme dans la fibromyalgie.

    Plus récemment la sérotonine a été identifiée comme un médiateur de la sensibilité gastrique et de nouvelles voies ont été ouvertes
    ---- Les antagonistes des récepteurs 5 HT3 (alocétron, cilencétron)
    ---- Les agonistes partiels des récepteurs 5HT4 semblent plus prometteurs et le tégacérod a montré une bonne efficacité clinique.
    Voir également : Syndrome du côlon irritable : Des altérations du signal sérotonine dans l'intestin ??

    En cas de doute une colonoscopie peut être indiquée voire une recherceh biologique de MICI

    NB : Les symptômes qui évoquent ces troubles fonctionnels intestinaux (selon les critères ROME II du syndrome du colon irritable) peuvent également révéler (5% des cas) une maladie coeliaque de l’adulte [Lire]

    UNE PRISE EN CHARGE DIVERSIFIÉE
    L’information du patient

    Informer le patient, lui préciser qu’il s’agit d’une pathologie chronique et récurrente alternant des périodes symptomatiques et des périodes d’accalmie. Lui faire entrevoir la complexité des mécanismes va l’aider à mieux accepter ses épisodes douloureux.
    Ne pas comprendre sa maladie, son caractère récidivant, ne pas pouvoir être soulagé suffisamment et définitivement, sentir souvent une lassitude de la part du corps médical, tout ceci favorise un état d’anxiété délétère. Il est à noter qu’une coloscopie normale ne rassure pas notablement le patient et n’améliore pas les symptômes. Une association de patients, l’APSSCI (Associations de patients souffrant de syndrome de l’intestin irritable) permet de diffuser des informations validées par un conseil scientifique.

    › On propose à son patient un « contrat thérapeutique » portant sur un objectif raisonnable, par exemple améliorer de 50 à 60 % l’intensité de la douleur abdominale. La tenue par le patient d’un calendrier de ses symptômes sera utile pour apprécier plus fidèlement l’efficacité des traitements.

    › Prescrire un traitement efficace des SCI est un problème difficile et fréquent. Certains patients répondent aux traitements, pas d’autres, ce qui va bien dans le sens de plusieurs types de SCI. On ne peut identifier le profil répondeur aussi, en cas d’inefficacité, il faut essayer une autre molécule.

    Conseils diététiques

    Les patients atteints d’un SCI sont souvent demandeurs de conseils diététiques et signalent fréquemment une relation entre certains aliments ingérés et l’apparition de leurs troubles. L’allergie alimentaire vraie est rare chez l’adulte, l’intolérance alimentaire est une notion mal définie. Aucun niveau de preuve acceptable n’existe actuellement pour justifier un régime d’exclusion. Du fait de la fréquence d’un trait obsessionnel chez certains patients, tout particulièrement les ballonnés, un régime strict peut avoir des effets délétères.

    L’enrichissement en fibres alimentaires est un conseil habituel mais leur bénéfice est marginal, limité aux seules formes avec constipation, et, surtout sous forme de son de blé, elles ont pour inconvénient d’aggraver l’inconfort et le ballonnement abdominal(1, 3).

    Les traitements habituels

    › Les antalgiques de niveau 1 ou 2 ne sont pas efficaces sur la douleur abdominale du SCI.

    › Les modificateurs du transit. La correction des troubles du transit contribue à améliorer les symptômes digestifs. Pour les patients à tendance constipation, les laxatifs osmotiques notamment les macrogols doivent être préférés. Le loperamide doit être prescrit avec prudence chez les patients à forme diarrhéique.

    › Antispasmodiques. L’utilisation d’anti-spasmodiques est une première option thérapeutique. Leur efficacité a fait l’objet de plusieurs méta-analyses montrant que certaines molécules comme la trimébutine, la mébèvérine ou le pinavèrium, étaient supérieures au placebo pour la douleur abdominale mais ils ne modifient pas les troubles du transit. Le pholoroglucinol d’action rapide est surtout indiqué à la demande, en cures courtes, pour soulager un accès douloureux.

    › Citrate d’alvérine. L’association citrate d’alvérine et siméthicone a été réévaluée en 2009, elle entraîne une amélioration de la douleur et du transit par rapport au placebo (7).

    › La montmorillonite bedellitique. L’efficacité de cette argile naturelle a été récemment réévaluée contre placebo. L’amélioration du confort digestif a été supérieure au placebo dans le groupe SCI avec constipation, mais pas dans les autres groupes (8).

    Les traitements agissant sur la flore digestive : place des probiotiques

    Le rôle d’une flore endoluminale soit quantitativement, soit qualitativement anormale (dysbiose) est mis en avant depuis plusieurs années, dans la genèse des symptômes du SCI ; l’hypothèse d’une dysbiose semble se confirmer, le rôle de la pullulation microbienne est plus discuté. L’utilisation des probiotiques repose sur cette hypothèse de dysbiose. Leur mode d’action est mal connu ; ils pourraient agir sur la flore intestinale mais aussi avoir une action anti-inflammatoire, une étude réalisée avec le Bacteroides infantis 35624 irait dans ce sens. Une méta-analyse de 2010 suggère que les probiotiques seraient une option thérapeutique sérieuse pour soigner la douleur mais il reste à démontrer quelles souches ont une efficacité, à quelle posologie et pour quelle durée…(9). « Pour l'instant nous n’avons pas encore les réponses, le probiotique pour lequel il y a le plus d'étude est le LpPlantarum 299v. Mais rien n'est encore suffisamment établi »,assure le Pr Ducrotté.

    Les traitements ayant une action sur l’axe « intestin-cerveau »

    Les travaux qui ont mis en évidence les mécanismes d’hypersensibilité viscérale au cours du SCI ont mis en lumière l’implication des perturbations bidirectionnelles qui existent entre le tube digestif et le système nerveux central. En cas d’échec de la correction des troubles du transit et des traitements à visée périphérique sur les symptômes douloureux, il devient légitime d’avoir recours aux antidépresseurs à petite dose ; ils seraient efficaces chez les patients ayant une hyperexcitabilité médullaire ce qui représente environ deux tiers des patients et seraient inefficaces chez les autres.

    › Les tricycliques sont à privilégier de préférence aux IRS. On commence à doses très progressives en restant à de petites doses ; l’efficacité se fait sentir en 3 à 4 semaines. Exemple : l’amitriptyline avec une dose initiale de 5 à 10 gouttes sans dépasser 15 à 20 gouttes/jour. Un essai thérapeutique de 1 à 3 mois est proposé. En cas d’efficacité, une diminution progressive de la dose peut être envisagée après 6 mois de traitement. Les essais avec les IRS ne sont actuellement pas concluants.

    › Compte tenu de l’analogie avec les douleurs neuropathiques, des traitements anti-épileptiques ont été utilisés, tel la gabapentine ou la prégabaline avec un résultat positif mais, au même titre que les antidépresseurs, ils n’ont pas l'Autorisation de mise sur le marché dans cette indication et ils relèvent d’un avis spécialisé.

    Les traitements alternatifs

    › Une psychothérapie de soutien type cognitivo-comportementale associée au traitement médicamenteux apporte une aide importante à certains patients. Les émotions, les événements de vie, le stress jouent un rôle bien établi dans l’apparition des symptômes, (à noter qu’un abus sexuel est identifié chez 30 % des malades).

    › Des séances de relaxation ou d’ostéopathie peuvent être proposées.

    › L’hypnose est maintenant reconnue comme une option validée au cours du SCI, notamment chez les sujets jeunes ; elle agirait sur l’intégration corticale de la douleur (10).

    Par ailleurs...(Table ronde, Entretiens de Bichat, 17 septembre 2002 )

    L'intestin n'a pas comme seul rôle la digestion des aliments...
    Les travaux de M.D. Gershon, chercheur américain, présentent l'intestin comme un véritable deuxième cerveau : il contient plus de 100 millions de neurones, sécrète au moins 20 neurotransmetteurs identiques à ceux produits par le cerveau (sérotonine, noradrénaline, dopamine…), produit 70 à 85 % des cellules immunitaires de l'organisme, héberge 100 000 milliards de bactéries. Tous ces composés, présents localement, sont en étroite relation avec l'ensemble de l'organisme.

    La microflore intestinale, essentiellement concentrée au niveau du colon, renferme un nombre considérable de bactéries : de l'ordre de 100 000 milliards réparties en plus de 400 espèces différentes !
    Plusieurs types de flore peuvent être distinguées en fonction de leur concentration au niveau intestinal :
    • la flore dominante, exclusivement anaérobie, est composée de bactéries à des concentrations très élevées = 109 Unités Formant Colonies/ gramme de fécès (UFC): Bacteroides, bifidobactéries…
    • - la flore sous-dominante (106 à 108 UFC) est constituée de bactéries aéro-anaérobies facultatives, entérobactéries, streptocoques et lactobacilles ;
    • la flore de passage ne s'implante pas dans le tube digestif. Les bactéries potentiellement pathogènes qui parfois la composent ne peuvent se développer dans des conditions normales du fait de la présence de la flore endogène.
    Les flores dominante et sous-dominante constituent la flore endogène, la flore de passage formant la flore exogène.
    La flore bactérienne, dominante et sous-dominante (flore endogène), exerce un effet bénéfique pour la défense de l'organisme en s'opposant par différents mécanismes à l'implantation et au développement de bactéries potentiellement pathogènes : sécrétion de substances antibactériennes, participation à la qualité de la muqueuse, stimulation du système immunitaire intestinal.

    Le système immunitaire intestinal localisé dans le chorion contient 70 à 85 % des cellules immunitaires de tout l'organisme : lymphocytes intra-épithéliaux, lymphocytes T et B, plasmocytes et macrophages isolés ou organisés en follicules lymphoïdes et plaques de Peyer au niveau de l'iléon.
    Il est le siège d'une production importante d'anticorps spécifiques, les immunoglobulines A sécrétoires.

    Par exemple, chez les nouveau-nés, c'est la flore intestinale qui semble donner le signal du développement et de la maturation du système immunitaire intestinal.
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