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Cholécystite et angiocholite aiguës
(infection des voies biliaires)
03/2009

Cholécystite et angiocholite aiguës sont des infections du contenu de la voie biliaire principale.
Elles sont généralement dues à une infection compliquant un obstacle à l'écoulement de la bile (lithiase dans 90 % des cas).
L'infection est due à des germes digestifs aérobies (E. coli, Streptococcus faecalis) ou anaérobies (B. fragilis). Le facteur mécanique est
Des causes plus rares sont parasitaires (ascaris, douve, vésicule hydatique) ou plus rarement d'autres obstacles (cancer des voies biliaires, du pancréas, de l'ampoule de Vater, malformation biliaire).
Elles peuvent survenir après un cathétérisme des voies biliaires, une sphinctérotomie endoscopique une intervention sur les voies biliaires.

Sémiologie
Le diagnostic repose sur la triade douleur-fièvre-ictère dans cet ordre d'apparition et dans un délai de 24 à 72 heures.
La douleur est à type de colique hépatique ; la fièvre suit de peu la douleur ; elle est élevée, entre 39 °C et 41 °C, brutale avec frissons, et ne dure que quelques heures ou quelques jours.
L'ictère apparaît 1 à 2 jours après ; il peut être de courte durée.

Biologie
Les signes biologiques sont ceux d'une infection sévère : leucocytose supérieure à 12 000 éléments, hémoculture positive au moment des frissons.
VS, CRP +/- augmentés
On trouve généralement une augmentation des transaminases et des signes de cholestase (augmentation des phosphatases alcalines et de la bilirubinémie conjuguée) parfois rapidement régressives.
L'hyperamylasémie est possible et pose le problème de diagnostic différentiel ou d'association avec une pancréatite aiguë.

Imagerie
A l'échographie, la voie biliaire principale extra-hépatique et intra-hépatique sont souvent dilatées. Cependant, ce signe n'est pas constant.
Les calculs de la voie biliaire principale ne sont vus que dans 40 % des cas.
La lithiase vésiculaire est presque constante mais ce signe n'a pas une grande spécificité pour le diagnostic de migration calculeuse.
IRM ou sanner confirment le diagnostic (l'IRM est plus performante)

Diagnostic différentiel
Pancréatite aiguë, appendicite aiguë sous-hépatique, périhépatite, le plus souvent à Chlamydia trachomatis, ainsi que des affections douloureuses extra-abdominales comme une pyélonéphrite aiguë, une embolie pulmonaire, un foie cardiaque aigu, une pneumonie lobaire inférieure droite ou une pleurésie droite.

Traitement
Il faut traiter l'infection et lever l'obstacle à l'écoulement de la bile (origine lithiasique). L'hospitalisation est licite.
L'antibiothérapie est administrée par voie intraveineuse et adaptée aux résultats de l'hémoculture. Elle peut être non spécifique, avec des antibiotiques à élimination biliaire partielle, associée au métronidazole pour les germes anaérobies. (La triple association bêtalactamine, aminoside, imidazole semble active sur la majorité des germes ayant pu contaminer la bile. A vérifier).

La levée de l'obstacle (calculs) peut se faire par une intervention chirurgicale ou endoscopique.
  • Traitement chirurgical comprend une cholécystectomie, le nettoyage de la voie biliaire principale et l'ablation du ou des calculs.
  • L'intervention endoscopique se fait par sphinctérotomie endoscopique du sphincter d'Oddi. Elle a l'avantage d'éviter une laparotomie chez des sujets âgés, souffrant de tares viscérales associées et fragilisés par l'angiocholite. Elle a l'inconvénient de laisser la vésicule en place, vis-à-vis de laquelle une cholécystectomie à froid peut être décidée.
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