Peut-on se passer des progestatifs
dans le traitement hormonal de la ménopause
Patrice Lopes - communication aux JTA 2005.
Texte complet : Newsletter professionnelle de http://pro.gyneweb.fr
Par aimable autorisation de
IV / Faut-il se passer des progestatifs pour le traitements hormonal substitutif de la ménopause ?
Ne pas prescrire un progestatif chez une femme ayant son utérus peut se concevoir pour plusieurs objectifs :
- Eviter les effets délétères cardio-vasculaires et métaboliques de certains progestatifs
- réduire le risque de cancer du sein en sachant pertinemment que l’on augmente le risque de cancer de l’endomètre.
La question a été concrètement abordée dans l’article de la MWS, car le nombre de cancers supplémentaires attribuables à chaque traitement est différent et le différentiel comme nous l’avons écrit plus haut est de 14 cancers du sein supplémentaire pour 10 000 AF lorsque l’on donne des estrogènes seuls. Les auteurs ont souligné dans la discussion que l’association estro-progestatve pouvait être responsable de 30 000 cancers du sein supplémentaire pour la population britannique sur 10 ans et qu’il était justifié de réfléchir à l’utilisation des estrogènes seuls même si ceux ci augmentent le risque de cancer de l’endomètre.
En France en l’an 2000, le nombre de cancer du sein a été de plus de 41000, responsable de plus de 11 500 décès. Pour les cancers du corps utérin le nombre était de 5064 cancers responsable de 1809 décès. C’est dire que l’enjeu peut être effectivement important.
Après l’audition publique d’avril 2004 l’Anaes et l’AFSSAPS ont publié le rapport d’orientation le 11/5/2004.
La commission a établit pour les risques de cancer les effets potentiels ou avérés suivant :
Le nombre de cas de cancer du sein en excès pour les estro-progestatifs est pour 10 000 AF (10 000 femmes traitées par THS / an) de + 6,4 (0,3-13,6) ; le nombre observé en l’absence de THS serait de 26,8 (25,1-28,3) ; il n’y a pas d’augmentation du risque de cancer de l’endomètre avec cette double association par contre le nombre de cancer du colon diminué est de 2,2 / 10 000 AF (-0,7—3,5).
Pour le traitement estrogènique seul, le nombre de cancer de l’endomètre en excès est de 4,2 / 10 000 AF (3,1-5,7). La commission inscrit un 0 pour le nombre de cancer du sein évité par le traitement estrogénique seul. Rappelons qu’il était de – 7 / 10 000 AF dans l’étude WHI estrogènes seuls.
En comparaison, pour la MWS Le nombre de cancers supplémentaires attribuables à chaque traitement est 5/10 000 AF pour les estrogènes seuls et de 19/10 000 pour les traitements associant Estrogènes et Progestatifs. Ce différentiel de 14 cancers du sein supplémentaires pour 10 000 AF pourrait pour les auteurs justifier la prescription des estrogènes seuls.
Pour ce calcul théorique, le traitement estrogénique seul permettrai donc d’éviter, en théorie, 6,4 cancers du sein pour 10 000 AF en favorisant 4,2 cancers de l’endomètre pour 10 000 AF. Si la comparaison vaut un débat d’expert, comment expliquer aux femmes le choix entre un risque théorique et l’observation pratique d’un cancer de l’endomètre qui est certainement prévenu par les progestatifs.
Le rapport de l’anes affssaps conclut « qu’il existe un sur risque de cancer du sein chez les femmes utilisant un THS estroprogestatif (niveau de preuve 1). Les études sont discordantes et ne permettent pas de conclure si les estrogènes seuls majorent le risque de cancer du sein ».
Il est difficle en France compte tenu de la diversité de nos progestatif de prôner une attitude non consensuelle et de nature à discréditer une classe thérapeutique sans niveau de preuve suffisante.
De plus, comment expliquer à une femme présentant un cancer de l’endomètre sous estrogènes seuls que cette prescription était justifié pour éviter le cancer du sein ? Le médecin qui n’associerait pas un progestatif au traitement estrogénique serait probablement sur le plan médicolégal condamné d’un manquement fautif même s’il apporte l’argument théorique d’une diminution de risque de cancer du sein. Ce qui observé est bien plus culpabilisant que ce qui est évité et non palpable.
Comment intégrer toutes les différences déjà cité, et toutes les incertitudes précédemment détaillés:
- Pour les molécules, on ne peut appliquer à la progestérone naturelle, à l’acétate de nomégrestrol et à la promegestone. les mêmes effets que le MPA.
- Aucune étude concernant la posologie, les schémas d’administration, séquentiel ou combiné, et les durées d’administration 10, 12, 14, 25 jours par mois ou en continu ne sont disponibles. L’étude E3N met à part la combinaison progestérone micronisée et estrogènes transdermiques ou percutanés, pour laquelle on ne retrouve pas de surrisque. [Lire]
Dans la mesure où Il est difficile de donner une conduite cohérente nous préferons éviter un risque bien établit pour spéculer sur un bénéfice potentiel.
L’argument complémentaire serait en matière de prévention de risque de cancer, la diminution de l’incidence du cancer du colon qui est observé avec le traitement estro-progestatif et non avec le traitement estrogénique seul (cf WHI 1 et 2). Le médecin doit donc mettre en balance le risque augmenté de cancer du sein et le risque diminué de cancer du colon.
Enfin, dans l’incertitude où nous sommes, Il nous semble préférable de privilégier les schémas séquentiels ou les traitements discontinus pour favoriser l’apoptose des cellules mammaires.
En conclusion,
- Chez la femme hystérectomisée, le traitement estrogénique seul s’impose.
- Chez la femme non hystérectomisée, le THS doit être prescrit s’il est justifié par un objectif précis ; Il doit comporter une association estro-progestative discontinue et fera l’objet d’une information claire, objective compréhensive afin que la femme adhère à son traitement et qu’elle partage avec son médecin l’idée de continuer plus de trois ans ce THS.
Texte complet : Patrice Lopes - communication aux JTA 2005.
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