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THS et RISQUE DE CANCER DU SEIN
THS ET RISQUE THROMBO EMBOLIQUE VEINEUX
Le choix de la sécurité

16ème Salon de Gynécologie Obstétrique Pratique - Paris
Agnès FOURNIER, Françoise CLAVEL-CHAPELON
Inserm, ERI 20
Texte complet : Newsletter professionnelle de http://pro.gyneweb.fr
Avril 2006

Par aimable autorisation

THS et RISQUE DE CANCER DU SEIN

L’étude E3N est la première et la seule étude française de cohorte à grande échelle avec 100 000 femmes suivies depuis 1990. C’est l’étude prospective la plus fiable et la plus précise entreprise en France sur le traitement hormonal de la ménopause (THM). E3N est la branche française de la grande étude européenne EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and nutrition) qui suit plus de 500 000 personnes dans 10 pays et tente d’identifier les risques de cancer liés au mode de vie, l’alimentation en particulier.

Seul un traitement associant estrogènes / progestérone naturelle micronisée semble ne pas augmenter le risque de cancer du sein
Les résultats de l’étude E3N, publiés en avril 2005 [Lire], ont confirmé les données des études et méta-analyses internationales qui l’ont précédée. Globalement, tous traitements confondus, le THM semble augmenter le risque relatif de cancer du sein chez la femme ménopausée, mais cette augmentation du risque n’est pas retrouvée avec tous les traitements. Les chercheurs ne mettent pas en évidence d’augmentation du risque chez les femmes traitées par THM composé de progestérone naturelle micronisée et d’estrogènes cutanés. En revanche, il est constaté une augmentation statistiquement significative du risque chez les femmes traitées, quand le progestatif associé aux estrogènes est un progestatif de synthèse.

Cette différence significative d’impact sur le risque de cancer du sein suivant que le progestatif associé aux estrogènes (oraux ou cutanés), soit la progestérone naturelle micronisée ou un progestatif de synthèse, observée pour des durées de traitement < 4 ans demandait à être confirmée pour des durées plus longues d’utilisation. Il était aussi indispensable d’étudier si le risque de cancer du sein variait en fonction des différents progestatifs de synthèse.

Actualité E3N : les nouvelles données issues de la prolongation du suivi de la cohorte confirment les premiers résultats
Les résultats, communiqués lors du congrès mondial de la ménopause à Buenos Aires émanent de la prolongation du suivi de la cohorte jusqu’en 2002.

Après une durée moyenne de suivi de 8 ans, ils confirment les résultats précédents. Seule l’observation d’une augmentation du risque chez les femmes traitées par THS composé d’estrogènes seuls constitue un résultat nouveau. Aucune augmentation significative du risque de cancer du sein chez les femmes traitées jusqu’à 6 ans par estrogènes (cutanés en majorité) et progestérone naturelle micronisée n’est observée. En revanche, augmentation du risque confirmée pour chacun des progestatifs de synthèse analysés séparément.
La différence d’impact en termes de risque de cancer du sein suivant que soit associé aux estrogènes la progestérone naturelle micronisée ou un progestatif de synthèse, se retrouve donc après une durée de suivi plus longue.

Références bibliographiques
Fournier A, Berrino F, Riboli E, Avenel V, Clavel-Chapelon F. Breast cancer risk in relation to different types of hormone replacement therapy in the E3N-EPIC cohort. Int J Cancer. 2005 Apr 10;114(3):448-54.
Fournier A, Clavel-Chapelon F. Breast cancer risk in relation to different types of hormone replacement therapy : update of the E3N cohort study results. In : 11th World congress on the Menopause ; Buenos Aires, October 18-22 2005. Climacteric 2005 ; 8 (suppl 2) : 235 (abst ss-11-01).

THS et RISQUE THROMBO EMBOLIQUE VEINEUX (Pierre-Yves SCARABIN)

La maladie veineuse thrombo-embolique est une pathologie fréquente et potentiellement fatale chez la femme de 50 ans
Chez la femme de 50 ans, période de la vie où l’on prescrit un traitement hormonal, l’incidence de la maladie veineuse thrombo-embolique est très proche de celle du cancer du sein. Avec l’âge, cette incidence augmente de façon exponentielle et à 70 ans elle est nettement supérieure à celle du cancer du sein, pathologie pourtant beaucoup plus médiatisée.
Il ne faut pas négliger la maladie veineuse thrombo-embolique car même s’il existe des traitements, elle est potentiellement très grave et peut se compliquer d’embolie pulmonaire, fatale dans 20% des cas.

L’administration cutanée des estrogènes est particulièrement intéressante chez les femmes à risque thrombogène élevé
De nombreuses études ont confirmé que les estrogènes par voie orale augmentent le risque de maladie veineuse thrombo-embolique contrairement à la voie cutanée qui est donc particulièrement intéressante chez les femmes à risque élevé de thrombose veineuse.

La première catégorie de femmes à risque élevé est celle porteuse d’une mutation thrombogène : la mutation sur le facteur V (F V Leiden) ou celle sur la prothrombine (mutation 20210A) sont présentes chez 5% des sujets et multiplient le risque relatif de 5 à 10. La deuxième catégorie concerne les femmes en surcharge pondérale (ou obèses), c’est-à-dire dont l’Indice de Masse Corporelle (IMC) est supérieur à 25 (ou > 30), ce qui représente presque 50% des femmes de cette tranche d’âge.
La prescription d’estrogènes par voie orale multiplie le risque de base par 3.Combiné à un autre facteur de risque, comme une mutation génétique ou une augmentation de l’IMC, on aboutit à un risque veineux multiplié par 15, niveau de risque qui n’est plus acceptable.
Au contraire, des analyses complémentaires de l’étude ESTHER (Circulation, 2005, J Thromb Haemos, in press) ont montré que la voie transdermique n’augmente pas le risque de maladie veineuse thrombo-embolique même chez ces femmes à haut risque.

L’intérêt de la voie transdermique est de pouvoir prescrire à ces femmes à risque thrombogène spontanément élevé un traitement sans modifier leur risque.

Le choix du progestatif est également très important
L’impact du progestatif associé aux estrogènes par voie transdermique a été également analysé dans l’étude ESTHER. Avec la progestérone micronisée et les dérivés prégnanes, le risque relatif n’est pas modifié (respectivement 0,5 et 0,9) alors qu’avec les norprégnanes il est multiplié par 3.

L’association estrogènes transdermiques et progestérone (ou prégnane) permet de minimiser le risque de maladie veineuse thrombo-embolique qui représente 1/3 des événements potentiellement fatals chez les femmes utilisant des estrogènes oraux.

L’évaluation du risque cardiovasculaire et en particulier du risque thrombotique veineux est indispensable avant toute prescription d’un THM. Nos données sont porteuses d’importantes retombées dans la prise en charge des troubles fonctionnels de la ménopause chez les femmes à risque thrombotique augmenté aussi bien dans le choix de la voie d’administration des estrogènes que du progestatif associé.

Références bibliographiques
Scarabin PY, Oger E, Plu-Bureau G et al. Differential association of oral and transdermal oestrogen replacement therapy with venous thromboembolism risk. Lancet 2003; 362:428-32.
Canonico M, Plu-Bureau G, Scarabin PY, Esther Study Group. Hormone therapy and venous thromboembolism among postmenopausal women: impact of the route of estrogen administration and progestogens. In: "6ème Congrès Société Européenne de Gynécologie. 2-4 Juin 2005 Helsinki. 2005 ; abs 013 : 30.
Canonico M et al. Hormone therapy and venous thromboembolism among postmenopausal women : impact of progestogens, the ESTHER study. 11th World Congress on the menopause : 18-22 October 2005, Buenos Aires, Argentina.
Straczek C, Oger E, Jonage-Canonico MBY, Plu-Bureau G, Conard J, Meyer G, Alhenc-Gelas M, Levesque H, Trillot N, Barrellier MT, Wahl D, Emmerich J, Scarabin PY, ESTHER study group. Prothrombotic mutations, hormone therapy, and venous thromboembolism among postmenopausal women. Impact of the route of estrogen administration. Circulation 2005; 112: 3495-3500
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