Contraception par dispositif intra-utérin
DIU - Stérilet
Bulletin médical de l'IPPF Vol. 37 N o 2 Avril 2003
International Planned Parenthood Federation
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Déclaration de l’IMAP sur les
dispositifs intra-utérins
La déclaration ci-après a été révisée par le Groupe consultatif
médical international (IMAP) lors de sa réunion de janvier
2003.
Document complet ,téléchargement en PDF http://www.martinwinckler.com/IMG/pdf/Bulletin_IPPF_Vol37no2april2003fr.pdf
Introduction
Le dispositif intra-utérin (DIU) est désormais utilisé par quelque
150 millions de femmes dans le monde entier et constitue la
méthode contraceptive temporaire la moins coûteuse pour une
utilisation à long terme.
Depuis le début des années 60, époque
à laquelle les DIU étaient fabriqués à partir de matériaux
inertes, ces dispositifs ont connu de nombreuses améliorations,
notamment grâce à l’utilisation de cuivre, puis d’un système qui
libère un progestatif. La grande quantité dont on dispose atteste
l’efficacité et la sûreté de cette méthode pour les femmes qui ne
sont exposées qu’à un faible risque de contracter une infection
sexuellement transmissible (IST). Le DIU peut également être
utilisé en guise de méthode contraceptive d’urgence.
Divers types de DIU
- Inerte
Les dispositifs inertes tels que la boucle de Lippes ne devraient
plus être posés, mais les femmes qui en portent un et en sont
satisfaites peuvent le conserver jusqu’à la ménopause.
- Au cuivre
Le DIU au cuivre le plus utilisé et celui à propos duquel on
dispose du plus grand nombre d’informations quant à sa sûreté
et à son efficacité est le TCu380A. Les autres modèles
actuellement sur le marché sont le TCu220C, le Multiload
Cu 375 et le Nova T. Les anciens DIU au cuivre tels que le
TCu 200 et le Copper 7 ne devraient plus être utilisés.
- Au lévonorgestrel
Ce type de DIU (Mirena, Levonova) libère chaque jour
20 microgrammes de lévonorgestrel (progestatif). Il est
commercialisé dans plus de 60 pays mais est plus coûteux que
les DIU au cuivre – ce qui constitue un inconvénient, notamment
dans les pays en développement.
Mécanisme de l’action contraceptive
Plusieurs mécanismes permettent au DIU d’avoir une action
contraceptive. Ils interviennent principalement avant la
fécondation – effet favorable renforcé par l’adjonction de cuivre.
Ils modifient la migration des spermatozoïdes, empêchent la
fécondation, et font que l’endomètre les traite comme des corps
étrangers. En outre, le DIU qui libère du lévonorgestrel modifie
la quantité et la viscosité de la glaire cervicale, ce qui est
susceptible d’influer sur la pénétration des spermatozoïdes; on
observe des effets sur l’endomètre et, dans un faible pourcentage
de cas, l’ovulation est interrompue pendant les deux premières
années d’utilisation.
Efficacité et durée d’utilisation
Le DIU au cuivre le plus efficace est le TCu380A. Viennent
ensuite le Multiload Cu 375 et le TCu220C. D’une manière
générale, le taux d’échec est inférieur à 1 % la première année
d’utilisation. Pour le Multiload Cu 250 et le Nova T200, les taux
d’échec sont compris entre 1 % et 2 % durant la première année
d’utilisation. Dans le cas du DIU au lévonorgestrel, il est bien
inférieur à 1 %.
La durée d’efficacité des dispositifs au cuivre dépend de la
superficie recouverte de cuivre. Le TCu380A fonctionne bien
pendant au moins 12 ans (taux de grossesse cumulé : 2,2 pour
100 femmes) ; les résultats obtenus avec le TCu220C sur la
même période sont moins satisfaisants (taux de grossesse cumulé
compris entre 6 et 7).
Pour sa part, le Multiload Cu 375 est
efficace pendant au moins 10 ans, avec un taux de grossesse
cumulé sur 10 ans de 5,4.
Le Nova T200 est recommandé pour
trois ans d’utilisation au maximum ; ensuite, le taux d’échec
augmente considérablement. Le Nova T380 est efficace pendant
5 ans, avec un taux de grossesse cumulé de 2.
Le DIU au lévonorgestrel fonctionne pendant plus de 5 ans,
avec un taux de grossesse cumulé sur 5 ans compris entre 0,3 et
1,1.
MAJ 2004 : Le DIU peut être utilisé chez les nullipares (femmes sans enfants)
[Lire] (ANAES)
Avantages
Nombre de femmes optent pour le DIU pour des raisons
d’efficacité, de sûreté, mais aussi pratiques : elles n’ont pas
besoin d’y penser chaque jour, et la méthode est en place pour
chaque rapport sexuel.
Les dispositifs au cuivre n’ont pas
d’effets secondaires systémiques et sont moins coûteux que les
autres méthodes contraceptives pour les utilisatrices à long
terme. Les deux types de DIU peuvent être utilisés par les
femmes qui allaitent sans risque pour la lactation ni pour
le nourrisson, mais il faut attendre 6 semaines après
l’accouchement pour poser un DIU au lévonorgestrel.
Effets indésirables
- Infection
Lorsqu’une femme qui a subi un examen préalable approprié
présente peu de risques de contracter une IST et que le DIU
est inséré en utilisant une technique correcte, le risque
d’inflammation génitale haute ne dépasse guère 1 pour 1 000.
Une telle infection apparaît le plus souvent dans les quatre
semaines qui suivent la pose et on présume qu’elle est due à
l’introduction de micro-organismes pendant l’intervention.
Si une infection génitale haute apparaît une fois que le DIU est
en place, il convient en priorité de prescrire un traitement
antibiotique. Il n’est pas nécessaire d’ôter le DIU si la femme
souhaite le conserver ; dans le cas contraire, le DIU doit être ôté
une fois entamé le traitement antibiotique. Il faut alors indiquer à la
patiente quelles sont les autres méthodes contraceptives à sa
disposition.
Une gestion globale des IST inclut des conseils au sujet
de l’utilisation du préservatif. Le préservatif est la seule méthode
contraceptive qui protège contre les IST, dont l’infection à VIH.
- Saignements
DIU au cuivre : Dans les trois à six mois qui suivent l’insertion d’un DIU au
cuivre, il est courant que la femme fasse état de règles plus
abondantes ou plus longues. En général, cela n’a pas de
conséquences néfastes et la situation s’améliore avec le temps.
Chez certaines femmes, cependant, les saignements provoquent
une anémie ferriprive. C’est pourquoi les prestataires de services
devraient être prêts à traiter cette forme d’anémie ou à empêcher
son apparition grâce à un apport supplémentaire de fer et en
recommandant un régime riche en fer. On peut traiter les
saignements excessifs au moyen d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens
ou d’acide tranexamique, qui fixe le fer.
Le taux d’interruption de l’utilisation du DIU en raison de
saignements inhabituels est le plus élevé pendant la première
année d’utilisation. Si on les a bien conseillées avant et après la
pose et si elles savent que ce type de troubles s’atténuent avec
le temps, les femmes sont plus susceptibles de persévérer avec
le DIU. Si les saignements deviennent inacceptables, il faut
procéder au retrait du dispositif.
DIU au lévonorgestrel
La plupart des femmes qui utilisent un DIU au lévonorgestrel
observent une diminution des pertes menstruelles – saignements
très peu abondants, voire aménorrhée. Il arrive parfois, surtout
pendant les premiers mois, que l’on constate des saignements
irréguliers, voire des épisodes de spotting.
- Douleurs
Après insertion d’un DIU au cuivre, il arrive qu’une
dysménorrhée apparaisse ou empire, alors que le DIU au
lévonorgestrel a des effets bénéfiques en présence de ce type
d’affection.
Des anti-inflammatoires non-stéroïdiens sont
susceptibles de réduire la gêne ressentie. Lorsqu’une douleur
pelvienne autre que la dysménorrhée survient après insertion
d’un DIU, il faut examiner la femme au plus vite afin de détecter
un placement incorrect du dispositif ou l’apparition d’une
infection.
Voir également Stérilet et AINS
Perforation
La perforation est un accident rare qui se produit presque
toujours au moment de l’insertion et s’accompagne d’une
douleur et/ou d’un saignement soudains. En cas de perforation, il
faut ôter le dispositif à moins que l’intervention chirurgicale
présente plus de risques que l’absence d’intervention. Si l’on
soupçonne une perforation et si la femme risque de devenir
enceinte, il convient de lui proposer une méthode contraceptive.
En l’absence de complications, une perforation n’interdit pas
nécessairement l’utilisation ultérieure d’un DIU.
Expulsion
Il arrive que le dispositif soit expulsé spontanément, notamment
pendant les règles et dans les trois mois suivant la pose. Après un
accouchement, une expulsion est moins susceptible de se
produire en cas d’observation d’un intervalle de sécurité avant
insertion. Le risque est plus élevé si le dispositif est posé dans les
premières 24 heures du post-partum. Les taux d’expulsion
enregistrés lorsque la pose a été pratiquée par un praticien
confirmé sont inférieurs à ceux que l’on observe lorsque la pose
a été effectuée par des prestataires moins qualifiés.
Grossesse en période d’utilisation de DIU
Dans les cas rares où une femme devient enceinte alors qu’un
DIU est en place, le risque d’avortement spontané,
d’avortement septique au milieu du premier trimestre de la
grossesse et d’accouchement prématuré est plus élevé si le
dispositif est laissé en place. C’est pourquoi il faut l’enlever dès
que possible. Si les fils ne sont pas accessibles, une échographie
permet de déterminer si le DIU est toujours en place ou s’il a été
expulsé.
Dans un cas comme dans l’autre, la femme peut choisir
de mettre un terme à la grossesse (si la législation de son pays
l’y autorise) ou de la poursuivre. Si elle choisit de poursuivre et
que le DIU est toujours en place, elle doit être suivie de près.
Si
un DIU au cuivre est maintenu en place pendant la grossesse,
cela entraîne-t-il un risque de malformation du foetus ? Les
données dont on dispose à ce jour ne permettent pas de
l’affirmer. L’exposition du foetus aux hormones, en présence
d’un DIU au lévonorgestrel, présente un risque théorique, mais
qui n’a jamais été établi.
Grossesse extra-utérine
L’efficacité du DIU est tellement élevée que les femmes qui
l’utilisent sont moins exposées au risque de grossesse ectopique
que celles qui utilisent certaines autres formes de contraception.
Cependant, lorsqu’une grossesse survient et qu’un DIU se trouve
à l’intérieur de l’utérus, la probabilité de grossesse ectopique est
accrue. Dans ces circonstances, il importe donc d’écarter dès que
possible l’éventualité d’une grossesse ectopique.
Critères à prendre en compte pour l'utilisation d'un DIU
La Fédération internationale pour la planification familiale
et d’autres organismes internationaux ont collaboré avec
l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à la mise au point
de critères médicaux régissant l’utilisation des diverses
méthodes de contraception existantes. Les produits appartenant
à la catégorie 1 ne sont assortis d’aucune restriction
d’utilisation.
MAJ 2004 : Le DIU peut être utilisé chez les nullipares (femmes sans enfants)
[Lire] (ANAES)
Pour ce qui est des DIU au cuivre et au
lévonoregstrel, les contre-indications suivantes sont associées
aux catégories 2 à 4 :
- Catégorie 4 : présence d’une affection qui présente un risque
inacceptable pour la santé si la méthode contraceptive est
utilisée (contre-indications) :
---- Grossesse existante ou soupçonnée ;
---- Septicémie puerpérale ou post-abortum – actuelle ou au cours des trois derniers mois ;
---- Inflammation génitale haute – actuelle ou au cours des trois derniers mois ;
---- IST – actuelle ou au cours des trois derniers mois (ne sont concernées que les IST susceptibles d’entraîner une infection
du col de l’utérus) ;
----- Cervicite purulente ;
---- Saignement utéro-vaginal anormal qui nécessite examen et traitement avant insertion d’un DIU ;
---- Tumeur maligne confirmée ou soupçonnée des voies génitales ;
---- Anomalie utérine congénitale ou fibrome entraînant une déformation de la cavité utérine incompatible avec la pose
correcte d’un DIU ;
---- Maladie trophoblastique gestationnelle maligne ;
---- Tuberculose pelvienne connue.
Pour le DIU libérant du lévonorgestrel, le cancer du sein
survenu dans les cinq dernières années est aussi une contre-indication.
- Catégorie 3 : Affections en présence desquelles les risques
théoriques ou avérés l’emportent généralement sur les
avantages que présente la méthode, parmi lesquelles :
---- antécédents d’infection pelvienne (il faut prendre en compte la gravité de l’infection, le caractère adéquat du traitement et la
résolution) ;
---- un risque accru d’IST (partenaires multiples ou partenaire ayant des partenaires multiples) ;
---- infection à VIH – étant donné la possible augmentation du risque d’inflammation génitale haute liée à la suppression
immunitaire (voir note ci-dessous au sujet des femmes séropositives) ;
---- maladie trophoblastique gestationnelle bénigne – étant donné le risque accru de perforation; par ailleurs, le traitement
nécessite souvent plusieurs curetages;
---- post-partum, de 48 heures à quatre semaines.
La pose d’un DIU libérant du lévonorgestrel impose en plus
de prendre en considération des situations suivantes:
---- thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire actuelles;
---- hépatite virale active;
---- cirrhose décompensée grave;
---- tumeurs hépatiques bénignes ou malignes
---- antécédent de cancer du sein sans récidive depuis 5 ans;
--- jusqu’à six semaines après l’accouchement
Lorsqu’on donne à une femme des conseils relatifs à
l’utilisation éventuelle d’un DIU en présence d’affections
relevant de la catégorie 3, il faut lui expliquer la nature des
risques potentiels et lui recommander d’autres méthodes
contraceptives. Si le DIU est choisi parce que les autres
méthodes ne sont ni disponibles ni acceptables, le praticien qui
effectue la pose doit être qualifié et la cliente doit demeurer sous
supervision médicale
- Categorie 2: Les avantages associés a la méthode l'emportent généralement sur les risques théoriques ou avérés :
---- de la ménarche jusqu'a 20 ans ;
---- moins de 48 heures post-partum ;
----. apres un avortement survenu au second trimestre ;
---- anormalites (sténose cervicale ou lacérations cervicales) qui ne déforment pas la cavité utérine ou n'entravent pas la pose
d'un DIU ;
---- valvulopathie avec complications ;
---- fibromes uterins sans déformation de la cavité utérine ;
---- vaginite sans cervicite purulente ;
---- anémies, dont thalassémie, drépanocytose, anémie ferriprive (excepté en cas d'utilisation du DIU au lévonorgestrel) ;
---- dysménorrhée grave (constitue une préoccupation surtout en cas d'utilisation d'un DIU au cuivre) ; les DIU au
lévonorgestrel ont un effet positif)
---- saignements abondants ou prolongés (réguliers ou irréguliers ; peuvent inciter a utiliser un DIU au levonorgestrel) ;
---- endometriose.
Pour ce qui est du DIU au lévonorgestrel, il faut ajouter :
---- obésité ;
---- facteurs de risque multiples de maladie artérielle cardiovasculaire ;
---- hypertension ne pouvant etre mesurée ;
---- hypertension ¡Ã160/100 mm Hg
---- hypertension avec maladie vasculaire ;
---- antécédents de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire;
---- intervention chirurgicale importante avec immobilisation prolongée ;
---- troubles vasculaires cérébraux ou maladie coronarienne actuels ;
---- hyperlipidémie connue ;
---- néoplasie cervicale intraépitheliale ;
----grosseur au sein non diagnostiquée ;
---- diabète ;
---- maladie de la vésicule biliaire ;
---- cirrhose compensée.
Les DIU et l'infection a VIH
Les femmes séropositives qui souhaitent eviter une grossesse
doivent non seulement prendre en compte l'efficacité des méthodes disponibles mais aussi les risques éventuels
d'infection qui y sont associés. En effet, on ne connait toujours pas avec certitude les effets possibles des contraceptifs
hormonaux stéroidiens et des DIU sur la transmission du VIH ou sur la progression de la maladie.
Il faut donc proposer a ces femmes des conseils relatifs à l'utilisation du préservatif, en tant que principale méthode
contraceptive ou de prévention de la transmission du VIH a un partenaire non infecté. Le preservatif réduit en outre le risque
d'exposition récurrente aux IST et au VIH, ce qui peut aggraver la propagation du virus par les voies génitales ou accélérer la
progression de la maladie.
Certaines femmes sont dans l'impossibilité de négocier pour obtenir qu'un préservatif soit utilisé, d'autres choisissent
une méthode contraceptive plus efficace. Les contraceptifs hormonaux stéroidiens constituent une solution de substitution,
mais des questions demeurent quant a leur incidence éventuelle sur la transmission du VIH ou l'accélération de la progression de
la maladie. Le DIU peut constituer une option pour les femmes séropositives, à condition qu'elles ne soient pas exposées à
d'autres IST. Du fait qu'elles sont séropositives, ces femmes, si elles optent pour le DIU, doivent faire l'objet d'un suivi régulier
en milieu clinique. On ignore quelle peut etre l'influence des agents antirétroviraux sur l'efficacité et la sureté des
contraceptifs.
Contraception d'urgence
La pose d'un DIU dans les cinq jours qui suivent un rapport sexuel imprévu et/ou non protégé constitue une méthode
contraceptive d'urgence. Elle s'est révélée tres efficace, avec un taux d'echec inferieur a 1 %.
