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Contraception par dispositif intra-utérin
DIU - Stérilet



Bulletin médical de l'IPPF Vol. 37 N o 2 Avril 2003
International Planned Parenthood Federation
Regent’s College, Inner Circle, Regent’s Park Londres NW1 4NS, Angleterre
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Site web: www.ippf.org

Déclaration de l’IMAP sur les dispositifs intra-utérins
La déclaration ci-après a été révisée par le Groupe consultatif médical international (IMAP) lors de sa réunion de janvier 2003.
Document complet ,téléchargement en PDF http://www.martinwinckler.com/IMG/pdf/Bulletin_IPPF_Vol37no2april2003fr.pdf

Introduction

Le dispositif intra-utérin (DIU) est désormais utilisé par quelque 150 millions de femmes dans le monde entier et constitue la méthode contraceptive temporaire la moins coûteuse pour une utilisation à long terme.
Depuis le début des années 60, époque à laquelle les DIU étaient fabriqués à partir de matériaux inertes, ces dispositifs ont connu de nombreuses améliorations, notamment grâce à l’utilisation de cuivre, puis d’un système qui libère un progestatif. La grande quantité dont on dispose atteste l’efficacité et la sûreté de cette méthode pour les femmes qui ne sont exposées qu’à un faible risque de contracter une infection sexuellement transmissible (IST). Le DIU peut également être utilisé en guise de méthode contraceptive d’urgence.

Divers types de DIU
  • Inerte
    Les dispositifs inertes tels que la boucle de Lippes ne devraient plus être posés, mais les femmes qui en portent un et en sont satisfaites peuvent le conserver jusqu’à la ménopause.
  • Au cuivre
    Le DIU au cuivre le plus utilisé et celui à propos duquel on dispose du plus grand nombre d’informations quant à sa sûreté et à son efficacité est le TCu380A. Les autres modèles actuellement sur le marché sont le TCu220C, le Multiload Cu 375 et le Nova T. Les anciens DIU au cuivre tels que le TCu 200 et le Copper 7 ne devraient plus être utilisés.
  • Au lévonorgestrel
    Ce type de DIU (Mirena, Levonova) libère chaque jour 20 microgrammes de lévonorgestrel (progestatif). Il est commercialisé dans plus de 60 pays mais est plus coûteux que les DIU au cuivre – ce qui constitue un inconvénient, notamment dans les pays en développement.
Mécanisme de l’action contraceptive

Plusieurs mécanismes permettent au DIU d’avoir une action contraceptive. Ils interviennent principalement avant la fécondation – effet favorable renforcé par l’adjonction de cuivre. Ils modifient la migration des spermatozoïdes, empêchent la fécondation, et font que l’endomètre les traite comme des corps étrangers. En outre, le DIU qui libère du lévonorgestrel modifie la quantité et la viscosité de la glaire cervicale, ce qui est susceptible d’influer sur la pénétration des spermatozoïdes; on observe des effets sur l’endomètre et, dans un faible pourcentage de cas, l’ovulation est interrompue pendant les deux premières années d’utilisation.

Efficacité et durée d’utilisation

Le DIU au cuivre le plus efficace est le TCu380A. Viennent ensuite le Multiload Cu 375 et le TCu220C. D’une manière générale, le taux d’échec est inférieur à 1 % la première année d’utilisation. Pour le Multiload Cu 250 et le Nova T200, les taux d’échec sont compris entre 1 % et 2 % durant la première année d’utilisation. Dans le cas du DIU au lévonorgestrel, il est bien inférieur à 1 %.

La durée d’efficacité des dispositifs au cuivre dépend de la superficie recouverte de cuivre. Le TCu380A fonctionne bien pendant au moins 12 ans (taux de grossesse cumulé : 2,2 pour 100 femmes) ; les résultats obtenus avec le TCu220C sur la même période sont moins satisfaisants (taux de grossesse cumulé compris entre 6 et 7).
Pour sa part, le Multiload Cu 375 est efficace pendant au moins 10 ans, avec un taux de grossesse cumulé sur 10 ans de 5,4.
Le Nova T200 est recommandé pour trois ans d’utilisation au maximum ; ensuite, le taux d’échec augmente considérablement. Le Nova T380 est efficace pendant 5 ans, avec un taux de grossesse cumulé de 2.
Le DIU au lévonorgestrel fonctionne pendant plus de 5 ans, avec un taux de grossesse cumulé sur 5 ans compris entre 0,3 et 1,1.

MAJ 2004 : Le DIU peut être utilisé chez les nullipares (femmes sans enfants) [Lire] (ANAES)

Avantages

Nombre de femmes optent pour le DIU pour des raisons d’efficacité, de sûreté, mais aussi pratiques : elles n’ont pas besoin d’y penser chaque jour, et la méthode est en place pour chaque rapport sexuel.
Les dispositifs au cuivre n’ont pas d’effets secondaires systémiques et sont moins coûteux que les autres méthodes contraceptives pour les utilisatrices à long terme. Les deux types de DIU peuvent être utilisés par les femmes qui allaitent sans risque pour la lactation ni pour le nourrisson, mais il faut attendre 6 semaines après l’accouchement pour poser un DIU au lévonorgestrel.

Effets indésirables
  • Infection
    Lorsqu’une femme qui a subi un examen préalable approprié présente peu de risques de contracter une IST et que le DIU est inséré en utilisant une technique correcte, le risque d’inflammation génitale haute ne dépasse guère 1 pour 1 000.
    Une telle infection apparaît le plus souvent dans les quatre semaines qui suivent la pose et on présume qu’elle est due à l’introduction de micro-organismes pendant l’intervention.
    Si une infection génitale haute apparaît une fois que le DIU est en place, il convient en priorité de prescrire un traitement antibiotique. Il n’est pas nécessaire d’ôter le DIU si la femme souhaite le conserver ; dans le cas contraire, le DIU doit être ôté une fois entamé le traitement antibiotique. Il faut alors indiquer à la patiente quelles sont les autres méthodes contraceptives à sa disposition.
    Une gestion globale des IST inclut des conseils au sujet de l’utilisation du préservatif. Le préservatif est la seule méthode contraceptive qui protège contre les IST, dont l’infection à VIH.

  • Saignements
    DIU au cuivre : Dans les trois à six mois qui suivent l’insertion d’un DIU au cuivre, il est courant que la femme fasse état de règles plus abondantes ou plus longues. En général, cela n’a pas de conséquences néfastes et la situation s’améliore avec le temps.
    Chez certaines femmes, cependant, les saignements provoquent une anémie ferriprive. C’est pourquoi les prestataires de services devraient être prêts à traiter cette forme d’anémie ou à empêcher son apparition grâce à un apport supplémentaire de fer et en recommandant un régime riche en fer. On peut traiter les saignements excessifs au moyen d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens ou d’acide tranexamique, qui fixe le fer.
    Le taux d’interruption de l’utilisation du DIU en raison de saignements inhabituels est le plus élevé pendant la première année d’utilisation. Si on les a bien conseillées avant et après la pose et si elles savent que ce type de troubles s’atténuent avec le temps, les femmes sont plus susceptibles de persévérer avec le DIU. Si les saignements deviennent inacceptables, il faut procéder au retrait du dispositif.

    DIU au lévonorgestrel
    La plupart des femmes qui utilisent un DIU au lévonorgestrel observent une diminution des pertes menstruelles – saignements très peu abondants, voire aménorrhée. Il arrive parfois, surtout pendant les premiers mois, que l’on constate des saignements irréguliers, voire des épisodes de spotting.

  • Douleurs
    Après insertion d’un DIU au cuivre, il arrive qu’une dysménorrhée apparaisse ou empire, alors que le DIU au lévonorgestrel a des effets bénéfiques en présence de ce type d’affection.
    Des anti-inflammatoires non-stéroïdiens sont susceptibles de réduire la gêne ressentie. Lorsqu’une douleur pelvienne autre que la dysménorrhée survient après insertion d’un DIU, il faut examiner la femme au plus vite afin de détecter un placement incorrect du dispositif ou l’apparition d’une infection.
    Voir également Stérilet et AINS

    Perforation
    La perforation est un accident rare qui se produit presque toujours au moment de l’insertion et s’accompagne d’une douleur et/ou d’un saignement soudains. En cas de perforation, il faut ôter le dispositif à moins que l’intervention chirurgicale présente plus de risques que l’absence d’intervention. Si l’on soupçonne une perforation et si la femme risque de devenir enceinte, il convient de lui proposer une méthode contraceptive. En l’absence de complications, une perforation n’interdit pas nécessairement l’utilisation ultérieure d’un DIU.

    Expulsion
    Il arrive que le dispositif soit expulsé spontanément, notamment pendant les règles et dans les trois mois suivant la pose. Après un accouchement, une expulsion est moins susceptible de se produire en cas d’observation d’un intervalle de sécurité avant insertion. Le risque est plus élevé si le dispositif est posé dans les premières 24 heures du post-partum. Les taux d’expulsion enregistrés lorsque la pose a été pratiquée par un praticien confirmé sont inférieurs à ceux que l’on observe lorsque la pose a été effectuée par des prestataires moins qualifiés.

    Grossesse en période d’utilisation de DIU
    Dans les cas rares où une femme devient enceinte alors qu’un DIU est en place, le risque d’avortement spontané, d’avortement septique au milieu du premier trimestre de la grossesse et d’accouchement prématuré est plus élevé si le dispositif est laissé en place. C’est pourquoi il faut l’enlever dès que possible. Si les fils ne sont pas accessibles, une échographie permet de déterminer si le DIU est toujours en place ou s’il a été expulsé.
    Dans un cas comme dans l’autre, la femme peut choisir de mettre un terme à la grossesse (si la législation de son pays l’y autorise) ou de la poursuivre. Si elle choisit de poursuivre et que le DIU est toujours en place, elle doit être suivie de près.

    Si un DIU au cuivre est maintenu en place pendant la grossesse, cela entraîne-t-il un risque de malformation du foetus ? Les données dont on dispose à ce jour ne permettent pas de l’affirmer. L’exposition du foetus aux hormones, en présence d’un DIU au lévonorgestrel, présente un risque théorique, mais qui n’a jamais été établi.

    Grossesse extra-utérine
    L’efficacité du DIU est tellement élevée que les femmes qui l’utilisent sont moins exposées au risque de grossesse ectopique que celles qui utilisent certaines autres formes de contraception. Cependant, lorsqu’une grossesse survient et qu’un DIU se trouve à l’intérieur de l’utérus, la probabilité de grossesse ectopique est accrue. Dans ces circonstances, il importe donc d’écarter dès que possible l’éventualité d’une grossesse ectopique.
Critères à prendre en compte pour l'utilisation d'un DIU
La Fédération internationale pour la planification familiale et d’autres organismes internationaux ont collaboré avec l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à la mise au point de critères médicaux régissant l’utilisation des diverses méthodes de contraception existantes. Les produits appartenant à la catégorie 1 ne sont assortis d’aucune restriction d’utilisation.

MAJ 2004 : Le DIU peut être utilisé chez les nullipares (femmes sans enfants) [Lire] (ANAES)

Pour ce qui est des DIU au cuivre et au lévonoregstrel, les contre-indications suivantes sont associées aux catégories 2 à 4 :
  • Catégorie 4 : présence d’une affection qui présente un risque inacceptable pour la santé si la méthode contraceptive est utilisée (contre-indications) :
    ---- Grossesse existante ou soupçonnée ;
    ---- Septicémie puerpérale ou post-abortum – actuelle ou au cours des trois derniers mois ;
    ---- Inflammation génitale haute – actuelle ou au cours des trois derniers mois ;
    ---- IST – actuelle ou au cours des trois derniers mois (ne sont concernées que les IST susceptibles d’entraîner une infection du col de l’utérus) ;
    ----- Cervicite purulente ;
    ---- Saignement utéro-vaginal anormal qui nécessite examen et traitement avant insertion d’un DIU ;
    ---- Tumeur maligne confirmée ou soupçonnée des voies génitales ;
    ---- Anomalie utérine congénitale ou fibrome entraînant une déformation de la cavité utérine incompatible avec la pose correcte d’un DIU ;
    ---- Maladie trophoblastique gestationnelle maligne ;
    ---- Tuberculose pelvienne connue.

    Pour le DIU libérant du lévonorgestrel, le cancer du sein survenu dans les cinq dernières années est aussi une contre-indication.

  • Catégorie 3 : Affections en présence desquelles les risques théoriques ou avérés l’emportent généralement sur les avantages que présente la méthode, parmi lesquelles :
    ---- antécédents d’infection pelvienne (il faut prendre en compte la gravité de l’infection, le caractère adéquat du traitement et la résolution) ;
    ---- un risque accru d’IST (partenaires multiples ou partenaire ayant des partenaires multiples) ;
    ---- infection à VIH – étant donné la possible augmentation du risque d’inflammation génitale haute liée à la suppression immunitaire (voir note ci-dessous au sujet des femmes séropositives) ;
    ---- maladie trophoblastique gestationnelle bénigne – étant donné le risque accru de perforation; par ailleurs, le traitement nécessite souvent plusieurs curetages;
    ---- post-partum, de 48 heures à quatre semaines.

    La pose d’un DIU libérant du lévonorgestrel impose en plus de prendre en considération des situations suivantes:
    ---- thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire actuelles;
    ---- hépatite virale active;
    ---- cirrhose décompensée grave;
    ---- tumeurs hépatiques bénignes ou malignes
    ---- antécédent de cancer du sein sans récidive depuis 5 ans;
    --- jusqu’à six semaines après l’accouchement

    Lorsqu’on donne à une femme des conseils relatifs à l’utilisation éventuelle d’un DIU en présence d’affections relevant de la catégorie 3, il faut lui expliquer la nature des risques potentiels et lui recommander d’autres méthodes contraceptives. Si le DIU est choisi parce que les autres méthodes ne sont ni disponibles ni acceptables, le praticien qui effectue la pose doit être qualifié et la cliente doit demeurer sous supervision médicale

  • Categorie 2: Les avantages associés a la méthode l'emportent généralement sur les risques théoriques ou avérés :
    ---- de la ménarche jusqu'a 20 ans ;
    ---- moins de 48 heures post-partum ;
    ----. apres un avortement survenu au second trimestre ;
    ---- anormalites (sténose cervicale ou lacérations cervicales) qui ne déforment pas la cavité utérine ou n'entravent pas la pose d'un DIU ;
    ---- valvulopathie avec complications ;
    ---- fibromes uterins sans déformation de la cavité utérine ;
    ---- vaginite sans cervicite purulente ;
    ---- anémies, dont thalassémie, drépanocytose, anémie ferriprive (excepté en cas d'utilisation du DIU au lévonorgestrel) ;
    ---- dysménorrhée grave (constitue une préoccupation surtout en cas d'utilisation d'un DIU au cuivre) ; les DIU au lévonorgestrel ont un effet positif)
    ---- saignements abondants ou prolongés (réguliers ou irréguliers ; peuvent inciter a utiliser un DIU au levonorgestrel) ;
    ---- endometriose.

    Pour ce qui est du DIU au lévonorgestrel, il faut ajouter :
    ---- obésité ;
    ---- facteurs de risque multiples de maladie artérielle cardiovasculaire ;
    ---- hypertension ne pouvant etre mesurée ;
    ---- hypertension ¡Ã160/100 mm Hg
    ---- hypertension avec maladie vasculaire ;
    ---- antécédents de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire;
    ---- intervention chirurgicale importante avec immobilisation prolongée ;
    ---- troubles vasculaires cérébraux ou maladie coronarienne actuels ;
    ---- hyperlipidémie connue ;
    ---- néoplasie cervicale intraépitheliale ;
    ----grosseur au sein non diagnostiquée ;
    ---- diabète ;
    ---- maladie de la vésicule biliaire ;
    ---- cirrhose compensée.
Les DIU et l'infection a VIH

Les femmes séropositives qui souhaitent eviter une grossesse doivent non seulement prendre en compte l'efficacité des méthodes disponibles mais aussi les risques éventuels d'infection qui y sont associés. En effet, on ne connait toujours pas avec certitude les effets possibles des contraceptifs hormonaux stéroidiens et des DIU sur la transmission du VIH ou sur la progression de la maladie.

Il faut donc proposer a ces femmes des conseils relatifs à l'utilisation du préservatif, en tant que principale méthode contraceptive ou de prévention de la transmission du VIH a un partenaire non infecté. Le preservatif réduit en outre le risque d'exposition récurrente aux IST et au VIH, ce qui peut aggraver la propagation du virus par les voies génitales ou accélérer la progression de la maladie.

Certaines femmes sont dans l'impossibilité de négocier pour obtenir qu'un préservatif soit utilisé, d'autres choisissent une méthode contraceptive plus efficace. Les contraceptifs hormonaux stéroidiens constituent une solution de substitution, mais des questions demeurent quant a leur incidence éventuelle sur la transmission du VIH ou l'accélération de la progression de la maladie. Le DIU peut constituer une option pour les femmes séropositives, à condition qu'elles ne soient pas exposées à d'autres IST. Du fait qu'elles sont séropositives, ces femmes, si elles optent pour le DIU, doivent faire l'objet d'un suivi régulier en milieu clinique. On ignore quelle peut etre l'influence des agents antirétroviraux sur l'efficacité et la sureté des contraceptifs.

Contraception d'urgence

La pose d'un DIU dans les cinq jours qui suivent un rapport sexuel imprévu et/ou non protégé constitue une méthode contraceptive d'urgence. Elle s'est révélée tres efficace, avec un taux d'echec inferieur a 1 %.
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