CONTRACEPTION
Bilan et surveillance
XIIIes Journées Pyrénéennes de Gynécologie - Tarbes - 1 & 2 octobre 1999.
Texte intégral : http://www.gyneweb.fr/Sources/congres/tarbes/99/endirect.htm
Interrogatoire et l'examen clinique restent primordiaux dans le dépistage des femmes à risque lors de la prescription d'une contraception estroprogestative.

Le respect sans faille des contre-indications est une nécessité, la surveillance biologique est une fausse sécurité car il n'y a pas de marqueurs permettant de prévoir en routine un accident cardio-vasculaire périphérique cardiaque ou cérébral en l'absence d'antécédent familial. Tout juste peut-on repérer/dépister des anomalies métaboliques glucido-lipidiques susceptibles de créer un facteur de risque supplémentaire d'un accident cardio vasculaire.

Le choix des examens biologiques de surveillance dépend de la situation clinique établie par l'interrogatoire.

Femme sans antécédent personnel ou familial de maladie métabolique ou thromboembolique, qui ne fume pas et dont l'examen clinique est normal.

• Le premier bilan est à réaliser dans les trois à six mois après le début de l'utilisation d'une CO. Il comporte la détermination du cholestérol total, des triglycérides et de la glycémie à jeun.
• Un bilan d'hémostase et un bilan hépatique ne sont pas nécessaires.
• Le bilan biologique est à renouveler tous les 5 ans, si ces examens sont normaux et en l'absence de faits cliniques ou familiaux nouveaux. Il comporte la détermination des mêmes paramètres que le premier bilan.

Femme à risque d'accident thromboembolique, femme ayant des antécédents familiaux thromboemboliques veineux documentés (ayant touché un ou plusieurs sujets (antécédents ou collatéraux) de moins de 50 ans),

Une étude de l'hémostase est recommandée avant prescription de la pilule : ce premier bilan comprend temps de Quick, TCA, dosage de l'antithrombine, des protéines C et S, et le test de résistance à la protéine C réactivée (recherche mutation facteur V de Leiden).

Un avis spécialisé est nécessaire:

si une anomalie des tests précédents est détectée afin d'évaluer le risque de thrombose qui lui est associé.

si les antécédents familiaux sont sévères (embolie, thrombose proximale) afin de rechercher d'autres facteurs de risque telle la recherche de la mutation 20 210 A de la prothrombine, l'homocystéine ou autres.

Si l'interrogatoire révèle des antécédents familiaux thromboemboliques alors que la patiente utilise déjà une CO, l'étude de l'hémostase peut être réalisée mais l'interprétation des résultats devra tenir compte des modifications pouvant être liées au traitement (diminution protéine S et antithrombine en particulier).

En cas d'anomalie de l'hémostase familiale connue,
la recherche de cette anomalie est nécessaire avant la prise de CO, son existence pouvant constituer une contre-indication. Le bilan biologique cholestérol total, triglycérides et glycémie est alors associé au bilan de l'hémostase.

Femme à risque d'hyperlipémie

En cas d'antécédent familial d'hyperlipidémie, il est recommandé de faire pratiquer un bilan biologique avant le début de la pilule à cause du risque de pancréatite aiguë.
Ce bilan comporte la détermination du cholestérol total, triglycérides et glycémie. Il sera renouvelé trois à six mois plus tard.
Si ces examens sont normaux et en l'absence de faits cliniques nouveaux, ce bilan est à renouveler tous les 5 ans.

Femme à risque de diabète

Dans le cas où l'un des critères définis par l'American Diabetes Association est présent (obésité, parents diabétiques, femme ayant eu un nouveau né de poids élevé ou un diabète gestationnel, HTA, intolérance aux hydrates de carbone...) le premier bilan comporte une glycémie à jeun avant le début de la contraception orale associée à cholestérol total et triglycérides.
La glycémie à jeun est renouvelé trois à six mois après le début de la contraception orale.
Le bilan biologique est à renouveler tous les 5 ans si ces examens sont normaux et en l'absence de faits cliniques personnel ou familial nouveau.

Conclusion

Ces recommandations rendent leur juste place à la clinique et à l'interrogatoire.
Elles allègent la surveillance biologique de routine maïs ciblent mieux les patientes à risque de thrombo-embolie, principal préjudice de la contraception orale,

XIIIes Journées Pyrénéennes de Gynécologie - Tarbes - 1 & 2 octobre 1999.
Texte intégral : http://www.gyneweb.fr/Sources/congres/tarbes/99/endirect.htm