KYSTE DE L'OVAIRE EN PERI ET POST-MENOPAUSE
P. MADELENAT - Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Bichât


La découverte d'une masse annexielle liquidienne en période péri et post-ménopausique est une situation aujourd'hui de plus en plus fréquente et concerne 15 % de cette population .
L'âge péri et post-ménopausique est un facteur de risque carcinologique particulier.
la pratique des échographies systématiques, qui tend à se généraliser, multiplie ces circonstances et risque de conduire à des gestes diagnostiques et thérapeutiques excessifs et inutiles.

FAUT-IL PROPOSER A LA PATIENTE CONCERNEE UNE INVESTIGATION INVASIVE (du type coelioscopie ou laparotomie)
FAUT-IL AU CONTRAIRE SE LIMITER A UN GESTE SIMPLE (du type de la ponction écho-guidée),
VOIRE S'ABSTENIR (à la réserve éventuelle d'une simple surveillance, et dans ce cas laquelle

LES ELEMENTS DE DECISION
  • L'existence d'une symptomatologie fonctionnelle essentiellement algique. Elle pousse bien sûr à l'exploration pelvienne si elle est sévère et gênante pour la vie quotidienne. A l'inverse, le caractère asymptomatique de la lésion est plutôt une incitation à temporiser ou à utiliser des moyens aussi peu invasifs que possible.

  • L'aspect échographique de l'image est le second élément de décision.
    l'aspect multiloculaire est toujours plus péjoratif que l'aspect uniloculaire.
    Actuellement suivant l'expérience de la littérature concernant cette approche,dans le contexte précis des images uniloculaires purement anéchogènes. , le risque de méconnaître un carcinome ovarien devant une image échographique purement liquidienne de moins de 5 centimètres de diamètre est de l'ordre de 3 à 5 pour 1 000.
    Enfin des critères tenant à la stabilité de l'image et son ancienneté sont eux aussi à considérer. Ces critères font en fait souvent défaut en dehors des circonstances, critiquables à bien des points, où la patiente se présente à l'opérateur potentiel avec une kyrielle d'explorations échographiques qui sont, et c'est là leur seul avantage, les seuls à même de juger objectivement de ces deux paramètres.

  • . Le terrain personnel ou familial de risque carcinologique ovarien est également un élément à prendre en considération dans la discussion des explorations invasives à mettre en oeuvre .
    Il existe des facteurs personnels de sur-risque : antécédents de cancer du sein avant tout, mais aussi de cancer du colon et de cancer de l'endomètre et bien sûr, un antécédent personnel de cancer de l'ovaire ou même de tumeur borderline

  • L'âge de la patiente doit être intégré à la discussion. L'existence d'une image annexielle banale car purement liquidienne n'est pas à interpréter de la même façon en période péri et post-ménopausique immédiate qu'en post ménopause avancée. On sait la fréquence certaine de lésions fonctionnelles dans le premier cas et leur relative rareté dans le second.

  • L'estimation des marqueurs plasmatiques (CA 125) dont on sait la relative inefficience dans le cadre des carcinomes débutants et les aléas plus grands encore dans le contexte des tumeurs borderline.

  • l'imagerie par résonance magnétique;
    L'exploration de la lésion par Doppler couleur
    Ces deux examens n'ont pas fait la preuve consensuelle de leur indiscutable apport dans le diagnostic


  • EN PRATIQUE
    La coelioscopie doit être proposée d'emblée sauf dans le cas suivant ou l'abstention armée est licite
    ---- Patiente sans terrain de risque.
    ---- Absence de toute symptomatologie clinique.
    ---- Masse liquidienne uniloculaire à parois fines strictement anéchogènes de moins de 5 centimètres de diamètre.
    ---- Index de pulsatilité normal à l'exploration Doppler.
    ---- Marqueurs plasmatiques normaux:
    Il est possible, même si le consensus n'est pas établi à ce propos, d'envisager l'alternative de la ponction écho-guidée.
    Voir également : Oncogénétique

    On rappelle que dans ce contexte, le risque de méconnaître un cancer de l'ovaire est plus que minime, 3 à 5 pour 1 000 au grand maximum. Le pari semble acceptable si l'on garde en mémoire le nombre de coelioscopies ainsi évitées, technique dont la morbidité est loin être nulle.
    A un an de la décision, un bilan échographique avec Doppler et plasmatique et licite, s'il confirme la stabilité de l'image et la normalité des dosages des marqueurs plasmatiques, il faut savoir renoncer à toute prescription supplémentaire, la bénignité étant alors par principe affirmée.

    La coelioscopie peut être complétée en laparotomie, annexectomie ( souvent bilatérale ).

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