Syndrome des Ovaires Micro Polykystiques
SOMPK - OMPK - SOPK
Dr H. Raybaud - 2004 - MAJ 12/2007
Le syndrome des ovaires micro polykystiques représente une des pathologie fréquente de la femme. C'est une des causes importantes de l'infertilité. Elle affecterait 5 à 10% des femmes en période d'activité génitale

Les femmes atteintes de ce syndrome peuvent présenter de l'obésité, des troubles ou l'absence de règles et des signes d'hyperandrogénie telles l'acné ou l'hyperpilosité.
Elles sont à risque de diabète et de complications cardiaques (le risque infarctus est multiplié par 7)

SEMIOLOGIE
---- Femme jeune avec surpoids (50% des cas)
---- Oligospaniomenorrheé - stérilité
---- Hyperandrogénie plus ou moins importante (acné, hyperpilosité)

NB Cas particulier de l'adolescente Les modifications ovariennes qui se produisent durant la puberté sont parfois trés proches de ce qui est retrouvé dans le syndrome des ovaires micropolykystiques mais elles sont généralement plus modérées (pseudo/mini-SOPK de l'adolescence ou mieux un syndrome multifolliculaire [Lire : aspect échographique]
Elles représentent dans la plupart des cas une situation transitoire et réversible correspondant à la maturation de l'axe hypothalamo-hypophyso- gonadique. Le risque est grand de porter abusivement (entre 14 et 18 ans ) le diagnostic de SOPK et d'engager des explorations et des traitements inutiles.

ECHOGRAPHIE
---- Ovaires augmentés de volume par hypertrophie du stroma ( surface > 6cm²)
---- Nombreux microkystes en périphérie 10 à 20 par ovaire et < 10 mm [Lire]
---- Utérus de taille normale.
Correspondrait au type 1 du syndrome de Stein-Leventhal : LH élevée

DOPPLER COULEUR
---- Hypervascularisation.
IRM : Présente un intérêt lorsque l'échographie est peu informative : voie vaginale non réalisable, patientes vierges et obèses . Elle met en évidence l'hypertrophie du stroma et la couronne de microkystes.

BIOLOGIE
---- Elévation de la LH
---- Hyperandrogénie
---- Souvent hyperinsulinisme (résistance à l'insuline - syndrome métabolique cf infra) même sans surpoids
---- Glycémie, hémoglobine glycosylée, glycémie postprandiale, insuline. Un diabète de type 2 est présent dans 10% des cas - un état "prédiabétique" (intolérance au glucose) dans 35% des cas - )
Voir complément d'information [Lire]

TRAITEMENT

En cas de surpoids et ou d'anomalie glucidique/lipidique, le premier traitement est le plus souvent une correction de diététique au long court afin d'obtenir une normalisation du poids qui suffit dans un nombre non négligeable de cas pour régulariser les cycles avec retour de l'ovulation.

Sans désir de grossesse
Selon l'étude ( Human Reprod. 2002;17:1729-1737 - auteurs: Elter K, Imir G, Durmusoglu F. ) l'association d'une pilule contraceptive oestroprogestative et de metformine se combinent pour attaquer les 2 principales causes de l'OMPK: l'hypersecrétion de LH et l'insuline. Cette permet donc une régulation des cycles et est souvent associée à une perte de poids notable.

Des pilules contenant un anti-androgène peuvent être privilégiée en cas d'hirsutisme clinique (hyper pilosité, acné) [Lire].

METFORMINE et TESTOSTERONE
Le metformine réduit la testostérone des femmes présentant une dystrophie ovarienne micropolykystique (SOMPK-OMPK) avec ou sans obésité ( et syndrome X )
Source : New England J. of Medecine, 1996,335 : 617-662
Un traitement à raison de 1,5 g/j a permis une diminution de moitié d l'hyperinsulinisme.
La concentration basale en 17 OHprogestérone (issus de la conversion de la testostérone ) est diminuée de moitié, le taux de LH est divisé par 3 et la testostérone libre diminue de 45 % (Aucune modification dans le groupe placebo).

MAJ 05/2006 : Effets à court et à long terme du traitement à la metformine chez les personnes souffrant d'ovaires micro-polykystiques (OMPK)
Fertil Steril. 2006 May 20 - Effects of short-term and long-term metformin treatment on menstrual cyclicity in women with polycystic ovary syndrome. Essah PA, Apridonidze T, Iuorno MJ, Nestler JE.

L'étude rétrospective est parue dans le journal médical de mai 2006 Fertility and Sterility. L'objet était de comparer la fréquence de l'activité cyclique ovarienne avec ce traitement. L'étude a distingué deux groupes de patientes souffrant d'infertilité et du syndrome des ovaires micro polykystique (OMPK - PCOS). Les personnes furent suivies pendant le traitement soit durant trois à six mois soit pour les autres durant plus de six mois.

Les résultats ont montré que la metformine (glucophage) était une thérapie hautement efficace pour normaliser l'activité cyclique ovarienne des femmes souffrant du syndrome des ovaires micro-polykystiques (la réponse totale fut de 69 % et de 88 % d'activité cyclique normale).

La réponse au traitement fut de 42 % plus élevée chez les femmes traitées avec la metformine pendant plus de six mois versus trois à six mois (77 % versus 55 %)

MAJ 09/2007 : L’efficacité de la metformine dans le traitement du syndrome des ovaires polykystiques est surtout nette en cas d’obésité
Trolle B et coll. : "Efficacy of metformin in obese and non-obese women with polycystic ovary syndrome : a randomised, double-blinded, placebo-controlled, cross-over trial." Human Reproduction, 2007; aop: 10.1093/humrep/dem271
La metformine fait baisser le poids et la pression artérielle systolique, et augmente les HDL chez les femmes avec un SOPK. En analyse post hoc, la metformine augmente la sensibilité à l’insuline et diminue les taux de testostérone chez les femmes obèses, les femmes non obèses ne tirant guère de bénéfice du traitement. La metformine semble donc être un traitement efficace sur certains paramètres chez les femmes présentant un SOPK essentiellement celles souffrant d’ obésité. Le traitement diminue la résistance à l’insuline, le risque de diabète de type 2 et le risque de maladies cardiovasculaires.

Avec désir de grossesse
En cas de surpoids et ou d'anomalie glucidique/lipidique, le premier traitement est le plus souvent une correction de diététique au long court afin d'obtenir une normalisation du poids qui suffit dans un nombre non négligeable de cas pour régulariser les cycles avec retour de l'ovulation.
En cas d'echec , sa prise en charge nécessite un avis spécialisé pour stimulation de l'ovulation voire coeliochirurgie

MAJ 12/2007
Clomiphène ou metformine pour l´OPK : la bataille n´est pas finie !
Legro RS, Barnhart HX, Schlaff WD et al. for the cooperative multicenter reproductive medicine network. Clomiphene, metformine, or both for infertility in the polycystic ovary syndrome. N Eng J Med 2007;356:551-66. - Revue du Praticien 11/2007

Une large étude a été menée afin de déterminer les effets sur la fertilité et surtout sur le taux de naissance sous clomiphène seul, metformine seule ou association des deux. L´étude a inclus 626 femmes infertiles atteintes de SOPK, définies par une oligoménorrhée (avec moins de 8 cycles par an) et une hyperandrogénie biologique sans autre étiologie retrouvée, après vérification de leur cavité utérine, de leurs trompes et du spermogramme de leur partenaire. Après randomisation, les femmes recevaient soit 4 cp/j de metformine (ou son placebo), soit 1 à 3 cp/j de clomiphène (ou son placebo), soit les 2 produits actifs. L´ovulation était attestée par un taux de progestérone supérieur à 5 ng/mL. L´échographie folliculaire et endométriale n´était pas incluse dans le protocole, et aucune femme ne bénéficiait d´HCG (human chorionic gonadotropin) ou d´insémination intra-utérine. L´objectif principal de l´étude concernait le taux de naissances vivantes. Les autres buts de l´essai étaient de déterminer les taux de pertes foetales, de grossesses multiples, d´ovulation, les effets secondaires dits sérieux (enjeu vital, hospitalisation prolongée, surdosage, anomalie congénitale ou fausse couche après la douzième semaine d´aménorrhée).

Le taux de naissances d´enfants vivants, après au maximum 6 cycles de traitement, apparaissait 3 fois supérieur dans le groupe sous clomiphène : avec un taux de 22,5 % contre 7,2 % pour la metformine et 26,8 % pour l´association des 2 produits (non différent statistiquement du clomiphène seul). Sur les 115 grossesses survenues, on constatait 4 paires de jumeaux et 1 triplette. Ces grossesses multiples survenaient uniquement dans les 2 groupes de traitement contenant du clomiphène (6 % sous clomiphène seul et 3,1 % sous l´association) et jamais sous metformine.

Le taux de pertes foetales du premier trimestre était similaire entre les groupes. Le taux d´ovulation était supérieur dans le groupe des femmes sous metformine et clomiphène. Cependant, le taux de conception parmi les femmes ayant ovulé était significativement plus bas sous metformine (21,7 %) que sous clomiphène (39,5 %) ou sous l´association (46 %). Un effet durée n´était observé que dans le groupe associant les 2 molécules. Les effets secondaires dits sérieux étaient plus fréquents sous clomiphène et sous l´association, ainsi que les bouffées vasomotrices et les douleurs pelviennes, alors que les symptômes digestifs prédominaient sous metformine. Cette étude ne confirme pas l´efficacité supérieure supposée de la metformine pour traiter l´infertilité des femmes atteintes d´OPK. Il semblerait en fait que le taux de grossesses après ovulation soit bien inférieur sous metformine. Une hypothèse pourrait faire intervenir un meilleur recrutement folliculaire sous clomiphène, avec pour conséquence une opportunité plus grande de fécondation et implantation à l´inverse de l´ovulation monofolliculaire de la metformine. Les améliorations métaboliques sur le BMI et l´insulinosensibilité n´ont pas pour résultats une amélioration en termes de naissances vivantes. L´association des 2 thérapeutiques ne semble pas, dans cette étude, apporter de bénéfices supérieurs.

EN PRATIQUE Les auteurs concluent en incitant à prescrire le clomiphène, qu´ils qualifient de traitement simple, oral, peu coûteux, habituellement bien toléré et plus efficace que la metformine sur le taux de grossesses vivantes malgré l´absence d´amélioration des paramètres métaboliques.

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Définition de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) du syndrome métabolique :

• Résistance à l'insuline (basée sur une mesure de la glycémie à jeun et une glycémie postprandiale) avec
• obésité abdominale définie par un rapport taille/hanche (T/H) > 0,85 pour les femmes > 0,90 pour les hommes et/ou un BMI (Indice de masse corporelle) > 30
• une Hypertension > 140 / 90 - des HDL cholestérol < 1,0 -des TriGlycérides >1,7 mmol/l - une microalbuminurie

Deux de ces critères suffisent pour poser le diagnostic

Les Canadiens ont retenu 2 paramètres simples à mesurer, le taux de triglycérides et le tour de taille. Ils permettent de dépister les patients menacés. Congrès mondial du diabète 2000 de Mexico