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Mycose - Candidose vulvo-vaginale
A Partir de : A.Valiton-Crusi - Département de gynécologie et d'obstétrique
Hôpitaux Universitaires de Genève

Les mycoses- candidoses la grande majorité des cas - sont des Infections extrêmement répandues, banales et bénignes mais leur caractère récidivant peut entrainer une gène importante.
  • 75 % des femmes développent un jour ou l'autre une mycose vaginale
  • 40-50 % des femmes ont au moins 2-3 épisodes de vaginite au cours de leur vie
  • 10 à 20 % des femmes souffrent d'une candidose vaginale récidivante (soit 4 épisodes par an ou plus) [Lire]
  • 20 % des patientes sont des porteuses asymptomatiques (ces patientes ne doivent pas être traitées)
LES CANDIDA
Il exoste plus de 35 espèces de Candida mais Candida albicans est le plus souvent isolé (85 % des cas), les autres espèces (C. glabrata = torulopsis glabrata 5 %, C. tropicalis, C. parapsilosis et C. kruseï) plus rarement
Torulopsis glabrata serait responsable des rares cas de résistance aux imidazolés; traitement par des ovules d'acide borique (600 mg/jour - 14 jours)
Candida albicans se retrouve en faible concentration au niveau des muqueuses du tube digestif et du vagin : la forme saprophytaire (blastospore) est retrouvée chez environ 20 % des femmes asymptomatiques et peut être considérée comme faisant partie de la flore vaginale physiologique. L'état pathogène se traduisant par la transition et la multiplication en forme de pseudo-filaments.

SEMIOLOGIE
Le tableau clinique est trés évocateur pour seulement la moitié des patientes.
En présence de symptômes typiques le diagnostic de mycose doit être suspecté même si l'examen clinique est négatif
  • Prurit pouvant être intense
  • Sensation de brûlures
  • Erythème vulvaire +/- oedème avec lésions de grattage
  • Ulcérations, fissures Dyspareunie superficielle
  • Dysurie externe sur toute la miction

    A l'examne :
  • Leucorrhée blanchâtre, pâteuse, sèche, "lait caillé", adhérente aux parois vaginales
  • Inodore, voire odeur aigre ( diagnostic différentiel avec une vaginose à Gardenella
  • pH vaginal acide
On recherchera une notion de récidive, un facteur déclanchant (Antibiothérapie) et des facteurs de risque en otant toutefois que la majorité des patientes souffrant de mycoses récidivantes n'ont aucun facteur de risque !
Un taux de glycogène augmenté au niveau des cellules vaginales (diabète, antibiothérapie, corticothérapie, pilule) (Glycogène : source alimentaire importante pour le Candida) avec compétition ente le Candida et les lactobacilles pour l'utilisation du glycogène
A noter enfin qu'une MST soit être évoquée...
  • Le plus classique : Une antibiothérapie à large spectre de plus de 3 jours chez une femme en âge de procréer est suivie dans près de 80 % des cas d'une vaginite à Candida et le traitement doit être instauré à la fin de l'antibiothérapie.
  • Maladies endocriniennes (diabète, hypothyroïdie, insuffisance surrénalienneaffaiblissement de l'immunité locale)
  • Maladies immunitaires
  • Maladies chroniques
  • MST associée [Lire]
  • HIV
  • Contraceptifs oraux fortement dosés en oestrogènes (modification de l'épithélium vaginal)
  • Effet "pingpong" (partenaire) souvent surestimé
  • Grossesse par augmentation des oestrogènes et des progestatifs entraînant une modification de la structure de l'épithélium vaginal, affaiblissement de l'immunité locale
  • Autres situations modifiant l'épithélium vaginal ( postpartum, ménopause, ectropion)
  • Facteurs sociologiques (nombreux partenaires, hygiène, corps étrangers)
  • Rapports sexuels (microtraumatismes, pH du sperme, augmentations des sécrétions : perturbation de la flore vaginale)
  • Stérilet (couper les fils courts) ???
  • Allergènes locaux (douches vaginales, articles de toilette parfumés)
  • Facteurs immunologiques locaux qui font que certaines patientes sont plus facilement et plus fréquemment victimes de mycose
  • Irradiations, traitements cytostatiques
DIAGNOSTIC
La sémiologie et l'aspect des leucorrhées est trés souvent suffisant au diagnostic
Un prélèvement vaginal peut être toutefois utile en particulier en cas d'une autre pathologie associée
Le diagnostic est confirmé par l'examen direct NaCl 0.9 % (cellules ovales ou rondes de 26 µm parfois bourgeonnantes accompagnées ou non de filaments mycéliens à bout arrondis ), le pH vaginal et une culture sur gélose de Sabouraud (méthode de référence )

Le mycogramme n'est pas indiqué [Lire]
Seul, Torulopsis glabrata serait responsable des rares cas de résistance aux imidazolés; traitement par des ovules d'acide borique (600 mg/jour - 14 jours)

TRAITEMENT

Episode unique, grossesse : traitement local (Savon basique, créme et ovules ou comprimés )
Récidives : traitement oral type BEAGYNE ° [Lire]
Tous les traitements antifongiques sont efficaces localement
La crème seule n'est jamais suffisante
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