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Colloques de la Policlinique de la Maternité

Mycose vulvo-vaginale

A.Valiton-Crusi

Département de gynécologie et d'obstétrique

Hôpitaux Universitaires de Genève


Quelques chiffres

Infection extrêmement répandue:

  • 75 % des femmes développent un jour ou l'autre une mycose vaginale
  • 40-50 % des femmes ont au moins 2-3 épisodes de vaginite au cours de leur vie
  • 10 à 20 % des femmes souffrent d'une candidose vaginale récidivante (soit 4 épisodes par an ou plus)
  • Voir également sur Esculape Candidoses vaginales récidivantes
  • 20 % des patientes sont des porteuses asymptomatiques (ces patientes ne doivent pas être traitées)

 

Les Candida

  • Plus de 35 espèces de Candida
  • Candida albicans est le plus souvent isolé (85 % des cas), les autres espèces (C. glabrata = torulopsis glabrata 5 %, C. tropicalis, C. parapsilosis et C. kruseï) plus rarement
  • Torulopsis glabrata serait responsable des rares cas de résistance aux imidazolés; traitement par des ovules d'acide borique (600 mg/jour - 14 jours)
  • C. albicans n'est pas un saprophyte habituel de la peau saine, mais se retrouve en faible concentration au niveau des muqueuses du tube digestif et du vagin : la forme saprophytaire (blastospore) est retrouvée chez environ 20 % des femmes asymptomatiques et peut être considérée comme faisant partie de la flore vaginale physiologique. L'état pathogène se traduisant par la transition en forme de pseudo-filaments.

 

Reservoirs possibles du Candida

  • Peau (contamination possible par les mains)
  • Région péri-vulvaire
  • Ensemble du tractus gastro-intestinal (souvent surestimé)
  • Vêtements ou articles de toilette contaminés (savons)
  • Partenaire (rôle non négligeable mais souvent exagéré)
  • Couches profondes de l'épithélium vaginal
  • Ectropions infectés

 

Clinique

Le tableau clinique aigu se retrouve chez moins de la moitié des patientes.
En présence de symptômes typiques le diagnostic de mycose doit être suspecté même si l'examen clinique est négatif

  • Erythème vulvaire
  • Oedème
  • Ulcérations, fissures
  • Prurit
  • Lésions de grattage
  • Lésions papulopustuleuses en périphérie
  • Sensation de brûlures
  • Leucorrhée blanchâtre, pâteuse, sèche, "lait caillé", adhérente aux parois vaginales
  • Inodore, voire odeur aigre
  • pH vaginal acide
  • Dyspareunie superficielle
  • Dysurie externe

 

Diagnostic

  • Anamnèse
  • Clinique
  • Examen direct NaCl 0.9 %
    • cellules ovales ou rondes de 26 µm parfois bourgeonnantes accompagnées ou non de filaments mycéliens à bout arrondis
  • Examen KOH 10 %
  • pH vaginal
  • Culture sur milieu solide (gélose de Sabouraud) : méthode de référence
  • Site du prélèvement : parois vaginales, foyers digestifs (cavité buccale, région périanale)

En pratique l'identité exacte de la levure isolée n'a pas beaucoup d'importance

 

Facteurs de risque

La majorité des patientes souffrant de mycoses récidivantes n'ont aucun facteur de risque !

  • Perturbation de la flore vaginale après une antibiothérapie
    • !! Une antibiothérapie à large spectre de plus de 3 jours chez une femme en âge de procréer est suivie dans près de 80 % des cas d'une vaginite à Candida
      • TRAITER A LA FIN DU TTT AB (1 ovule ou 1 cp)
  • HIV
  • Maladies endocriniennes (diabète, hypothyroïdie, insuffisance surrénalienneaffaiblissement de l'immunité locale)
  • Maladies immunitaires
  • Maladies chroniques
  • MST
  • Taux de glycogène augmenté au niveau des cellules vaginales (diabète, antibiothérapie, corticothérapie, pilule)
    • Glycogène : source alimentaire importante pour le Candida, compétition ente le Candida et les lactobacilles pour l'utilisation du glycogène
  • Acidité vaginale importante (pH < 4.5) pH à faire au niveau des culsdesac vaginaux latéraux
  • Contraceptifs oraux fortement dosés en oestrogènes (modification de l'épithélium vaginal)
  • Effet "pingpong" (partenaire) souvent surestimé
  • Grossesse IIIIIe trimestre (augmentation des oestrogènes et des progestatifs entraînant une modification de la structure de l'épithélium vaginal, affaiblissement de l'immunité locale)
  • Autres situations modifiant l'épithélium vaginal ( postpartum, ménopause, ectropion)
  • Facteurs sociologiques (nombreux partenaires, hygiène, corps étrangers)
  • Rapports sexuels (microtraumatismes, pH du sperme, augmentations des sécrétions : perturbation de la flore vaginale)
  • Stérilet (couper les fils courts)
  • Allergènes locaux (douches vaginales, articles de toilette parfumés)
  • Facteurs immunologiques locaux qui font que certaines patientes sont plus facilement et plus fréquemment victimes de mycose
  • Irradiations, traitements cytostatiques

 

Traitement

  • Episode unique, grossesse : traitement local
  • Récidives : traitement oral
  • Tous les traitements antifongiques sont efficaces localement
  • La crème seule n'est jamais suffisante

 

Traitement oral (Imidazole oral)

*Fluconazole (Diflucan) 150 mg 1cp
*Itraconazole (Sporanox G) 100 mg 2cp/jour pendant 3 jours (après les repas)
*Kétoconazole (Nizoral) 200 mg 2 cp/jour - 5 jours
hépatotoxicité (réversible à l'arrêt)

 

Traitement topique (Imidazole topique)

*Clotrimazole (Canestène, Fungotox) Ovules 100 mg/ - 6 jours (Fr. 19.15-13.25)
200 mg/ - 3 jours (Fr. 17.90-12.45)
500 mg/ - 1 jour (Fr. 13.40)
Duopack 6 ovules + crème (Fr. 26.-/19.40)
Crème 2x/jour/ - 7 jours
*Kétoconazole (Nizoral) Ovules 400 mg/ - 3 jours (Fr. 21.60)
Crème 2x/jour - 7 jours
*Econazole (Gyno-Pévaryl 150) Ovules 150 mg/- 3 jours (Fr. 24.35)
Combipack 3 ovules + crème (Fr.37.50)
Crème
*Terconazole (Gyno-Terazol) Ovules 80 mg/ - 3 jours (Fr. 21.60)
40 mg/ - 6 jours (Fr. 23.40)
Combipack 3 ovules + crème (Fr. 33.60)
*Omoconazole (Azameno) Ovules 150 mg/ - 6 jours (Fr. 23.40)
300 mg/ - 3 jours (Fr. 21.05)
Crème 2x/jour - 7 jours
*Miconazole (Monistat) Ovules 100 mg/ - 15 jours (Fr. 44.10)
Crème 2x/jour - 7 jours
*Oxiconazole (Gyno-Myfungar, Océral) Ovule 600 mg (Fr. 17.50 - 17.50)
*Isoconazole (Gyno-Travogen) Ovule 600 mg
*Tioconazole (Gyno-Trosyd) Ovule 300 mg (Fr. 16.85)
(KI grossesse)
Crème 2x/jour - 7 jours

Associer un corticoïde en fonction de l'état inflammatoire

 

Traitement des récidives

  • Confirmer le diagnostic (culture, exclure autre cause de vaginite)
  • Eliminer les facteurs de risque
  • Rassurer, informer, soutien psychologique

Traitement local (ovules) pendant 7 à 14 jours, crème 10 jours

PLUS

*Fluconazole (Diflucan) (per os) (cp 50, 150, 200 mg) 100 mg/jour pendant 14 jours, puis
150 mg / semaine pendant 6 semaines
150 mg / 2 semaines pendant 6 semaines
150 mg / 3 semaines pendant 6 semaines
150 mg / 4 semaines pendant 6 semaines ou plus
*Itraconazole (Sporanox G) (per os) 100mg/2xjour pendant 3 jours, puis
100mg/2xjour après les repas le J1 du cycle pendant 6 mois
*Kétoconazole (Nizoral) (per os) 2cp/jour (2x200mg) pendant 5 jours, puis
100mg/jour (per os)
toxicité hépatique !
*Clotrimazole (Canestène) (vaginal) 500 mg/semaine
*Tioconazole (Gyno-Trosyd) (vaginal) 300 mg/semaine
*Oxiconazole (Océral) (vaginal) 600 mg/semaine

Prévention

  • Eviter les endroits chauds et humides (piscine) application de crème grasse ou de crème antifungique après le bain
  • Préférer les douches aux bains, sécher soigneusement (sèchecheveux)
  • Lavage des sousvêtements minimum 7080°
  • Eviter vêtements serrés, synthétiques, déodorants, sprays, savons parfumés
  • Eviter antibiothérapie à large spectre (AB "à risque" : ß lactamines, tétracyclines)
  • Dose unique d'antimycotique (cp ou ovule) à la fin du traitement antibiotique
  • Prescrire des pilules faiblement dosées en oestrogènes, diminuer le climat progestatif
  • Réduire les hydrates de carbone, équilibrer un diabète
  • Préservatifs
  • Adjonction de Saccharomyces boulardii (= probiotique) réduit la prolifération de C. albicans à prendre à 46 h d'intervalle du fluconazole (Diflucan)
  • Yaourts enrichis de lactobacille acidophilus
  • cp d'acide lactique
  • Hydralin : perborate de Na (savon)
  • Violet de gentiane 1 %
  • GynoFlor
  • autres : cp de fer, d'ail, bicarbonate de Na dans le bain, douches vaginales vinaigrés, douches vaginales d'acide lactique
Voir également sur Esculape Candidoses vaginales récidivantes

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