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METRORRAGIES
Source : cf en fin de texte

RAPPEL
Par définition :
  • Métrorragie désigne toute hémorragie d'origine utérine, lésionnelle ou fonctionnelle, se produisant en dehors des règles.
  • Ménorragie est une hémorragie d'origine utérine coïncidant avec la menstruation mais présentant des aspects anormaux par son abondance et/ou sa durée.
  • Spotting correspond à la perte de quelques gouttes de sang par jour .

    CONDUITE A TENIR
    4 Points essentiels :
  • Existe-t-il un état de choc hémorragique ? : EG, pouls, TA, cyanose, etc...
  • Est ce qu'est c'est une GEU ? Contraception, retard de règles, TV, BêtaHCG, echographie.
  • Est ce que c'est une endométrite aiguë ? Fièvre, douleur, leucorrhée, suite d'exploration, IAC, etc..
  • Est ce que c'est une fausse-couche ? Grossesse connue, contraception, retard de règles, TV, BêtaHCG, echographie.

    Si ces quatres diagnostics peuvent être éliminés, il est licite de commencer immédiatement un traitement symptomatique dont le succés ne doit pas suffire à affirmer le caractère fonctionnel de la métrorragie.

    Voir également
    ---- l'adénomyose
    ---- l'endométriose

    TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

    Voir également Les hémorragies utérines fonctionnelles +++

    Actuellement, seul les progestatifs doivent être utilisés en première intention. et il parait logique de prescrire des dérivés à noyau Nor-preganane (19-Norprogestérone)

    Eux seuls, constituent, en fait, la réponse complète à ce problème. Leur intervention sur un endomètre sous stimulation estrogénique lui fait subir des effets comparables à ceux d'une phase lutéale: glandes, vaisseaux et surtout stroma de l'endomètre sont profondément remaniés. L'hémorragie s'arrête. Après quelques jours " de sécurité ", on peut alors stopper la thérapeutique sans crainte. Il va, certes, se produire une desquamation hémorragique de l'endomètre, véritables règles artificielles terminant un cycle où le progestatif exogène a remplacé la progestérone lutéale; mais cette desquamation présente des caractères rassurants: son abondance et sa durée sont comparables à celles des règles normales, et elle se tarit de même spontanément. (GYNEWEB)

    Les doses peuvent et doivent être fortes d'emblée ( Par exemple LUTENYL 3 cp/J) jusqu'à arrêt du saignement. Il doit céder en 36 heures maximum.
    Les doses sont ensuite progressivement ramenées à la normale mais le traitement sera poursuivi pendant 10 à 15 jours pendant lesquels le bilan etiologique sera pratiqué.
    Une hémorragie de privation surviendra à leur arrêt. Elle a généralement un aspect normal et cède spontanément sauf organicité.

    Coagulants veinotonique, anti­anémiques, stimulants du myomètre ne représente plus que des thérapeutiques d'appoint dont l'intérêt est modeste.

    En cas d'echec à 36 heures outre la remise en cause de l'analyse étiologique initiale et de la gravité globale, il est licite d'augmenter la dose de progestatif ou de changer de produit vers dérivé de la 19-Nortestostérone à forte dose pendant 48 heures.

    Deux autres recours thérapeutiques: les estrogènes et le curetage hémostatique.
    Les estrogènes agissent sur les métrorragies fonctionnelles mais aggrave la prolifération de l'endomètre. A leur arrêt, le risque de récidive est majeur et ils ne sauraient donc constituer la réponse au problème.
    Une exception toutefois: l'injection intraveineuse d'estrogènes conjugués (PREMARIN) a un effet hémostatique direct par mécanisme vasculaire qui de réaliser un geste d'appoint d'urgence.

    Le curetage hémostatique n'est indiqué que par l'échec thérapeutique: il se pratique lorsque l'hémorragie persiste malgré les traitements.
    Le curetage supprime l'hémorragie en supprimant la muqueuse qui saigne, mais il ne supprime pas le problème mais permet une analyse anatomopathologique de la muqueuse.
    Il arrive malheureusement que l'hémorragie persiste ou reprenne précocement, le problème est alors aggravé car cette muqueuse abrasée répond mal aux traitements.
    Il garde toutefois sa valeur associé à une biopsie d'endomètre.
    Aprés un curetage, une pilule séquentielle fortement dosée reste indiquée comme aprés une IVG par aspiration.

    Voir également Les hémorragies utérines fonctionnelles

    CAS PARTICULIER :
  • Métrorragies fonctionnelles par atrophie de l'endomètre: Elles sont exceptionelles et se rencontrent dans 2 circonstances.
    ---- Carence oestrogénique de la ménopause aprés élimination d'un cancer de l'endomètre
    ---- Par thérapeutique progestative prolongée généralement à dose contraceptive (per os ou injectable) ou avec certaines pilules à fort climat progestatif.
    Dans ces cas, le traitement fait appel aux oestrgogènes.

  • Les spottings se rencontrent généralement chez des femmes utilisant une micropilule oestroprogestative. Un ou deux cycles de pilule normodosée suffit généralement à regler le problème.

    ET ENSUITE...
    Le bilan s'attachera à déterminer le caractère fonctionnel ou organique des saignements.
    Dans le cas des métrorragies fonctionnelles, un traitement séquentiel progestatif peut être poursuivi en gardant à l'esprit les caractères anovulatoires et hyperoestrogéniques des cycles spontanés.
    Sauf nécessité d'une contraception ou d'un SPM important, la rétroprogestérone (DUPHASTON)
    Pour en savoir plus :
    Quel Progestatif pour le traitement des hémorragies utérines fonctionelles ? (Alain Audebert - Gyneweb)
    Les hémorragies utérines fonctionnelles: données physiopathogéniques (Alain Audebert - Gyneweb)
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