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LE TRAITEMENT DES HÉMORRAGIES UTERINES FONCTIONNELLES?

http://www.gyneweb.fr/sources/congres/aa/ttgyn/ttproges.htm
ALAIN AUDEBERT

Les hémorragies utérines fonctionnelles (HUF) représentent les saignements utérins anormaux sans substratum organique.
Diagnostic d'élimination, l'HUF relève de diverses anomalies hormonales, mais l'on retrouve le plus souvent un déséquilibre estroprogestatif avec hyperestrogénie relative ou absolue.

Elles sont surtout fréquentes aux périodes post­pubertaires ou préménopausiques; mais elles peuvent être rencontrées à tous les âges et même dans la post­ménopause (Voir Métrorragies post-ménopausiques).
Leur traitement repose donc essentiellement sur la correction du désordre hormonal et donc souvent sur la prescription de progestatifs.

Les hémorragies utérines fonctionnelles peuvent prende divers aspects plus ou moins évocateurs.
Il peut s'agir soit de ménorragies, soit de métrorragie périovulatoires pré menstruelles ou complètement anarchiques soit de l'association des deux sous forme de ménométrorragies.

3. Les mécanismes physiopathologiques

En l'absence de pathologie organique endométriale ou myométriale, de facteur iatrogène (pilule, DIU, traitement hormonal substitutif de la ménopause, tamoxifène...) ou général (par exemple coagulopathie) on peut distinguer en théorie 3 types de mécanismes physiopathogéniques :

  • une stimulation hormonale inadéquate.est le mécanisme le plus fréquemment retrouvé La stimulation estrogénique excéssive associée à une stimulation progestative insuffisante est responsable d'une augmentation des concentrations en récepteurs à l'estradiol dont il a été montrée qu'elle était corrélée positivement à une augmentation du volume menstruel

  • une réponse endométriale anormale est un mécanisme théorique difficile à prouver et traiter;

  • une anomalie d'autres facteurs locaux, p>comme les systèmes enymatiques, les prostaglandines, ou divers facteurs de la coagulation et/ou une augmentation de l'activité fibrinolytique

    Les thérapeutiques

    De nombreux moyens thérapeutiques sont utilisables dans les HUF mais Ils ne seront utilisés que lorsque le diagnostic d'exclusion d'HUF (absence d'organicité locale) aura été correctement établi après investigation.

    1. Les moyens chirurgicaux

    Ils sont rarement utilisés en cas d'HUF; il s'agit principalement aujourd'hui de l'ablation endométriale sous contrôle hystéroscopique, réservée aux patientes préménopausiques principalement en cas d'hyperplasie rebelle au traitement médical ou récidivante après son arrêt.
    Le curetage a également un intérêt diagnostic dans les échecs des traitements médicaux.
    L'hystérectomie doit être exceptionnelle ultime recours en cas d'échec de l'ablation endométriale.

    2. Les moyens médicaux non­hormonaux

    Ils sont variés et répondent à divers objectifs
    ---­ traiter l'hémorragie de manière symptomatique avec l'acide tranexamique ou l'acide aminocaproïque ce qui permet de réaliser les explorations étiologiques sans perturber le milieu hormonal.
    ­--- traiter un éventuel trouble de la coagulation associé.
    ---­ corriger un excès de prostaglandines par les inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines; divers anti­infiammatoires non stéroïdiens ont été évalués (acide méfanémique, naproxène, ibuprofène...); ils sont susceptibles de réduire de 20 à 50% le volume menstruel
    Une étude récente comparant l'acide méfanémique et l'éthamsylate recommande d'utiliser le premier mois l'acide méfanémique puis de prendre le relais par l'éthamsylate. La réuduction moyenne du flux menstruel est de 20 %.

    3. Les estrogènes

    Ils assurent une régénération rapide de l'endomètre, grâce à leurs effets prolifératifs, utile en particulier en cas de saignement important; dans ce contexte les estrogènes conjugués équins injectables sont fréquemment utilisés.
    On peut faire aussi appel des estrogènes actifs par voie orale soit dérivés de l'estradiol (valérianate) ou synthétiques (ethinyl­estradiol).
    Ils sont aussi le traitement logique à utiliser en cas d'HUF postménopausique avec atrophie endométriale.

    4. Les progestatifs

    De nombreux progestatifs sont disponibles, ils ont des propriétés différentes bien connues qui doivent être exploitées au mieux selon le type d'HUF (Voir Les progestatifs)

    Ils doivent tout d'abord avoir une bonne activité progestative donc une capacité à transformer un endomètre prolifératif en endomètre sécrétoire. Toutes les molécules ont cette activité.
    L'activité antiestrogènique est nécessaire quand il existe une hyperestrogénie; les dérivés de la 19­nortestostérone (noréthistérone, acétate de noréthistérone, lynestrénol, diacétate d'éthynodidiol) et ceux de la 19­norprogestérone (démégestone, promogestone, acétate de nomégestrol) ont une bonne activité antiestrogènique; elle plus marquée pour les dérivés de la 19­nortestostérone qui ont cependant davantage d'effets secondaires tant cliniques que métaboliques en raison de leur activité androgénique.
    Ces produits sont utilisés, éventuellement de manière successive, préférentiellement quand l'hyperestrogénie est associée à une hyperplasie non atypique de l'endomètre en général du 5ème au 25ème jour du cycle.
    L'activité antigonadotrope i va souvent de pair avec l'activité antiestrogènique .
    L'activité androgènique doit être minimale car responsable des effets secondaires les plus préoccupants

    Dans ces cas, et en particulier chez l'adolescente ou chez la femme à risque, on privilégiera l'emploi des dérivés de la progestérone (dydrogestérone, médrogestone), de la 17­hydroxyprogestérone (acétate de chlormadinone, acétate de médroxprogestérone, acétate de cyprotérone) ou de la 19­norprogestérone.

    Une possibilité nouvelle est de mettre en place un dispositif intra-utérin libérant un progestatif comme celui libérant le lévonorgestrel: il associe un effet puissant sur les saignements (près de 10% d'aménorrhée), une bonne capacité a faire régresser les hyperplasies, une excellente efficacité contraceptive et peu d'effets secondaires (utilisé même dans la ménopause).
    Voir également Contraception progestative de longue durée par implant Implanon °

    Choix du progestatif selon les circonstances cliniques

    On doit distinguer le cas de l'hémorragie grave algue et celui des autres saignements.

    1. L'hémorragie grave

    Il faut appliquer un traitement d'urgence qui implique la correction éventuelle d'une anémie par les moyens appropriés. Les moyens diagnostiques habituels ne peuvent être réalisés sauf une échographie et une hystéroscopie éventuellement associée à un curetage (dont l'effet "hémostatique" est tout relatif mais qui permettra d'affirmer le diagnostic d'HUF et surtout le type d'endomètre) en urgence. Il est admis que l'injection d'estrogènes conjugués équins est la mesure la plus efficace associée à des antifibrinolytiques.

    L'administration de progestatif peut être décalée de 24 heures, elle sera poursuivie pendant 15 à 20 jours selon les cas: on admet qu'il faut dans ce cas utiliser les dérivés de la 19 nortestostérone considérés comme plus puissants; pourtant du point de vue strict du contrôle de l'hémostase dans cette indication cela n'a jamais été démontré vis à vis des autres progestatifs dont les effets endométriaux sont très comparables.
    Ultérieurement les traitements envisagés au paragraphe suivant pourront être prescrits.

    2. Traitement des HUE habituelles'

    De nombreuses situations différentes peuvent être rencontrées ; nous n'envisagerons que les plus fréquentes.

    En période pubertaire une cause organique n'est retrouvée que dans environ 20% des cas, dans les autres il s'agit d'HUF liées soit à l'absence d'ovulation soit à une dysovulation avec ou sans insuffisance lutéale.
    Le traitement repose sur la prescription cyclique 10 à 15 jours par mois d'un progestatif choisi en fonction de l'importance des saignements et de la tolérance des produits.
    >En général, si une estrogénie normale est suspectée, il est habituel de prescrire un dérivé de la progestérone, comme la dydrogestérone, ou un dérivé de la 17 hydroxyprogestérone ou un dérivé norprégnane. La dydrogestérone a l'avantage de ne pas perturber la courbe de température qui peut être demandée pour détecter la survenue d'ovulations régulières (13)
    Dans le cas contraire on utilisera d'emblée un dérivé de la norprégnane ou un norstéroide. Quand une dysménorrhée est associée les traitements précédents peuvent s'avérer suffisants; parfois il faudra adjoindre un inhibiteur des prostaglandines; en cas d'échec il faudra avoir recours aux associations estro­progestatives.

    Si des troubles cutanés de type androgénique, comme l'acné, sont présents, il peut être utile d'utiliser l'acétate de cyprotérone à faible doses. Ce traitement sera poursuivi pendant plusieurs mois. En cas d'échec, il peut s'agir d'un endomètre atrophique avec sécrétion plutôt basse d'estradiol, un cycle artificiel par une association progestative peut s'avérer nécessaire avant de prendre le relais par une prescription progestative cyclique.

    En cas d'échec, il peut s'agir d'un endomètre atrophique avec sécrétion plutôt basse d'estradiol, un cycle artificiel par une association oestroprogestative peut s'avérer nécessaire avant de prendre le relais par une prescription progestative cyclique.

    En période d'activité génitale il est nécessaire d'éliminer une cause organique avant d'affirmer le diagnostic d'HUF.
    ---­ Si un désir de grossesse est formulé le traitement doit porter sur la cause du trouble ovarien clairement identifiée par les explorations appropriées; dans quelques cas des progestatifs pourront être prescrits avant de prescrire le traitement qui à la fois rétablira des sécrétions ovariennes normales, une normalisation de l'endomètre et une amélioration de la fertilité.
    ---- En l'absence de désir de grossesse, si >pour des ménorragies modérées la simple prescription d'inhibiteurs des prostaglandines peut parfois suffire, on aura recours aux progestatifs prescrits de manière cyclique en respectant la même hiérarchie des produits en fonction de l'importance du trouble, du degré d'hyperestrogénie et de la présence éventuelle d'une hyperplasie; c'est dire qu'une biopsie de l'endomètre sera nécessaire dans beaucoup de cas.

    En cas d'HUF ovulatoires, l'abstention est de règle si elle sont peu importantes dans le cas contraire une thérapeutique estrogènique du 10 ème jour du cycle peut être prescrite.
    Si une demande de contraception est associée il faudra utiliser soit un dérivé de la 19 norprogestérone ou un dérivé de la nortestétostérone prescrit du 5 ème au 25 ème jour du cycle.

    En période préménopausique, Un diagnostic de certitude doit être établi, il permettra de connaître l'état de l'endomètre et assez souvent d'identifier une hyperplasie souvent associée à des périodes anarchiques d'hyperestrogénie. Les progestatifs les plus antiestrogéniques et les plus antigonadotropes seront utilisés de préférence pendant un minimum de 10 jours.
    C'est à cet âge que les hyperplasies endométriales sont les plus fréquentes; les progestatifs inhibent la multiplication cellulaire estrogénodépendante, entraînent une différenciation tissulaire avec aspect sécrétoire et au maximum une véritable atrophie.
    Les échecs sont rapportés dans O à 30% des cas selon le type d'hyperplasie et le schéma thérapeutique utilisé; c'est souvent l'ablation endométriale sous hystéroscopie qui est aujourd'hui réalisée sauf en cas d'atypie où après 40 ans une hystérectomie peut être discutée. De même une hystérectomie sera réalisée dans les échecs de l'ablation endométriale

    En période postménopausique chez la femme sans traitement hormonal après avoir éliminé une pathologie organique ou une sécrétion anormale d'estrogènes, l'endomètre est habituellement atrophique ; le traitement logique est la prescription d'estrogènes, mais leur arrêt est lui même suivi de saignements; c'est pourquoi, le plus souvent après un curetage dirigé par une hystéroscopie qui a établi le diagnostic, on s'abstiendra de tout traitement si les saignements sont peu importants; d'ailleurs le mécanisme de ces saignements est souvent mal compris.
    Pour plus d'information, en particulier sous THS Les métrorragies post-ménopausiques

    Commentaires

    Le diagnostic d'HUF est un diagnostic d'exclusion, selon la période où elle survient les moyens d'investigations appropriés seront réalisés avant d'accepter ce diagnostic.
    En dehors de quelques cas particuliers, le trouble hormonal en cause est une insuffisance progestative avec ou sans hyperestrogénie.
    Dans l'ensemble cette thérapeutique progestative s'avère efficace dans une grande majorité des cas en l'absence d'hyperplasie marquée et sont même capables de diminuer temporairement les saignements liés à des causes organiques; c'est pourquoi le diagnostic d'HUF doit être posé avec rigueur, surtout en période périménopausique.

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