LE TRAITEMENT DES HÉMORRAGIES UTERINES
FONCTIONNELLES?
http://www.gyneweb.fr/sources/congres/aa/ttgyn/ttproges.htm
ALAIN AUDEBERT
Les hémorragies utérines fonctionnelles (HUF) représentent les saignements utérins
anormaux sans substratum organique.
Diagnostic d'élimination, l'HUF relève de diverses anomalies hormonales, mais
l'on retrouve le plus souvent un déséquilibre estroprogestatif avec hyperestrogénie
relative ou absolue.
Elles sont surtout fréquentes aux périodes
postpubertaires ou préménopausiques; mais elles peuvent être rencontrées à tous les
âges et même dans la postménopause (Voir Métrorragies post-ménopausiques).
Leur traitement repose donc essentiellement sur la correction du désordre hormonal
et donc souvent sur la prescription de progestatifs.
Les hémorragies utérines
fonctionnelles peuvent prende divers aspects plus ou moins évocateurs.
Il peut s'agir soit de ménorragies, soit de métrorragie périovulatoires pré menstruelles ou complètement anarchiques
soit de l'association des deux sous forme de ménométrorragies.
3. Les mécanismes physiopathologiques
En l'absence de pathologie organique endométriale ou myométriale, de facteur
iatrogène (pilule, DIU, traitement hormonal substitutif de la ménopause, tamoxifène...)
ou général (par exemple coagulopathie) on peut distinguer en théorie 3 types de
mécanismes physiopathogéniques :
une stimulation hormonale inadéquate.est le mécanisme le plus fréquemment retrouvé
La stimulation estrogénique excéssive associée
à une stimulation progestative insuffisante est responsable d'une augmentation des
concentrations en récepteurs à l'estradiol dont il a été montrée qu'elle était
corrélée positivement à une augmentation du volume menstruel
une réponse endométriale anormale
est un mécanisme théorique difficile à prouver et traiter;
une anomalie d'autres facteurs locaux,
p>comme les systèmes enymatiques, les prostaglandines, ou divers facteurs de la
coagulation et/ou une augmentation de l'activité fibrinolytique
Les thérapeutiques
De nombreux moyens thérapeutiques sont utilisables dans les HUF mais Ils ne seront utilisés que lorsque le diagnostic d'exclusion d'HUF (absence d'organicité locale) aura été
correctement établi après investigation.
1. Les moyens chirurgicaux
Ils sont rarement utilisés en cas d'HUF; il s'agit principalement aujourd'hui de l'ablation
endométriale sous contrôle hystéroscopique, réservée aux
patientes préménopausiques principalement en cas d'hyperplasie rebelle au traitement
médical ou récidivante après son arrêt.
Le curetage a également un intérêt
diagnostic dans les échecs des traitements médicaux.
L'hystérectomie doit être
exceptionnelle ultime recours en cas d'échec de l'ablation endométriale.
2. Les moyens médicaux nonhormonaux
Ils sont variés et répondent à divers objectifs
--- traiter l'hémorragie de manière symptomatique avec l'acide tranexamique
ou l'acide aminocaproïque ce qui permet de réaliser les explorations étiologiques
sans perturber le milieu hormonal.
--- traiter un éventuel trouble de la coagulation associé.
--- corriger un excès de prostaglandines par les inhibiteurs de la synthèse
des prostaglandines; divers antiinfiammatoires non stéroïdiens ont été évalués
(acide méfanémique, naproxène, ibuprofène...); ils sont susceptibles de réduire de 20
à 50% le volume menstruel
Une étude
récente comparant l'acide méfanémique et l'éthamsylate recommande d'utiliser le
premier mois l'acide méfanémique puis de prendre le relais par l'éthamsylate. La réuduction moyenne du flux menstruel est de 20 %.
3. Les estrogènes
Ils assurent une régénération rapide de l'endomètre, grâce à leurs
effets prolifératifs, utile en particulier en cas de saignement important; dans ce
contexte les estrogènes conjugués équins injectables sont fréquemment
utilisés.
On peut faire aussi appel des estrogènes actifs par voie orale soit dérivés
de l'estradiol (valérianate) ou synthétiques (ethinylestradiol).
Ils sont aussi le traitement logique à utiliser en cas d'HUF postménopausique
avec atrophie endométriale.
4. Les progestatifs
De nombreux progestatifs sont disponibles, ils ont des propriétés différentes bien
connues qui doivent être exploitées au mieux selon le type d'HUF (Voir Les progestatifs)
Ils doivent tout d'abord avoir une bonne activité progestative
donc une capacité à transformer un endomètre
prolifératif en endomètre sécrétoire. Toutes les molécules ont cette activité.
L'activité antiestrogènique est nécessaire quand
il existe une hyperestrogénie; les dérivés de la 19nortestostérone
(noréthistérone, acétate de noréthistérone, lynestrénol, diacétate d'éthynodidiol)
et ceux de la 19norprogestérone (démégestone, promogestone, acétate de nomégestrol)
ont une bonne activité antiestrogènique; elle plus marquée pour les dérivés de la
19nortestostérone qui ont cependant davantage d'effets secondaires tant cliniques que
métaboliques en raison de leur activité androgénique.
Ces produits sont utilisés,
éventuellement de manière successive, préférentiellement quand l'hyperestrogénie est
associée à une hyperplasie non atypique de l'endomètre en général du 5ème au 25ème
jour du cycle.
L'activité antigonadotrope i
va souvent de pair avec l'activité antiestrogènique .
L'activité androgènique doit être minimale car responsable des effets
secondaires les plus préoccupants
Dans ces cas, et en particulier chez l'adolescente ou chez la femme à risque, on
privilégiera l'emploi des dérivés de la progestérone (dydrogestérone, médrogestone),
de la 17hydroxyprogestérone (acétate de chlormadinone, acétate de
médroxprogestérone, acétate de cyprotérone) ou de la 19norprogestérone.
Une possibilité nouvelle est de mettre en place un dispositif
intra-utérin libérant un progestatif comme celui libérant le lévonorgestrel: il
associe un effet puissant sur les saignements (près de 10% d'aménorrhée), une bonne
capacité a faire régresser les hyperplasies, une excellente efficacité contraceptive et
peu d'effets secondaires (utilisé même dans la ménopause).
Voir également Contraception progestative de longue durée
par implant Implanon °
Choix du progestatif selon les circonstances cliniques
On doit distinguer le cas de l'hémorragie grave algue et celui des autres saignements.
1. L'hémorragie grave
Il faut appliquer un traitement d'urgence qui implique la correction éventuelle d'une anémie par les
moyens appropriés. Les moyens diagnostiques habituels ne peuvent être réalisés sauf une échographie
et une hystéroscopie éventuellement associée à un curetage (dont l'effet "hémostatique" est tout relatif
mais qui permettra d'affirmer le diagnostic d'HUF et surtout le type d'endomètre) en urgence.
Il est admis que l'injection d'estrogènes conjugués équins est la mesure la plus efficace associée à des
antifibrinolytiques.
L'administration de progestatif peut être décalée de 24 heures, elle sera
poursuivie pendant 15 à 20 jours selon les cas: on admet qu'il faut dans ce cas utiliser
les dérivés de la 19 nortestostérone considérés comme plus puissants; pourtant
du point de vue strict du contrôle de l'hémostase dans cette indication cela n'a jamais
été démontré vis à vis des autres progestatifs dont les effets endométriaux sont
très comparables.
Ultérieurement les traitements envisagés au paragraphe suivant pourront être
prescrits.
2. Traitement des HUE habituelles'
De nombreuses situations différentes peuvent être rencontrées ; nous
n'envisagerons que les plus fréquentes.
En période pubertaire une cause organique n'est retrouvée que dans environ
20% des cas, dans les autres il s'agit d'HUF liées soit à l'absence d'ovulation soit à
une dysovulation avec ou sans insuffisance lutéale.
Le traitement repose sur la prescription cyclique 10 à 15 jours par mois d'un
progestatif choisi en fonction de l'importance des saignements et de la
tolérance des produits.
>En général, si une estrogénie normale est suspectée, il est habituel de
prescrire un dérivé de la progestérone, comme la dydrogestérone, ou un dérivé de la
17 hydroxyprogestérone ou un dérivé norprégnane. La dydrogestérone a l'avantage de ne
pas perturber la courbe de température qui peut être demandée pour détecter la
survenue d'ovulations régulières (13)
Dans le cas contraire on utilisera d'emblée un dérivé de la norprégnane ou un
norstéroide. Quand une dysménorrhée est associée les traitements précédents peuvent
s'avérer suffisants; parfois il faudra adjoindre un inhibiteur des prostaglandines; en
cas d'échec il faudra avoir recours aux associations estroprogestatives.
Si des troubles cutanés de type androgénique, comme l'acné, sont présents, il peut être utile d'utiliser
l'acétate de cyprotérone à faible doses.
Ce traitement sera poursuivi pendant plusieurs mois.
En cas d'échec, il peut s'agir d'un endomètre atrophique avec sécrétion plutôt basse d'estradiol, un cycle
artificiel par une association progestative peut s'avérer nécessaire avant de prendre le relais par une
prescription progestative cyclique.
En cas d'échec, il peut s'agir d'un endomètre atrophique avec sécrétion plutôt
basse d'estradiol, un cycle artificiel par une association oestroprogestative peut s'avérer
nécessaire avant de prendre le relais par une prescription progestative cyclique.
En période d'activité génitale il est nécessaire d'éliminer une cause
organique avant d'affirmer le diagnostic d'HUF.
--- Si un désir de grossesse est formulé le traitement doit porter sur la
cause du trouble ovarien clairement identifiée par les explorations appropriées; dans
quelques cas des progestatifs pourront être prescrits avant de prescrire le traitement
qui à la fois rétablira des sécrétions ovariennes normales, une normalisation de
l'endomètre et une amélioration de la fertilité.
---- En l'absence de désir de grossesse, si >pour des ménorragies modérées
la simple prescription d'inhibiteurs des prostaglandines peut parfois suffire, on aura
recours aux progestatifs prescrits de manière cyclique en respectant la même hiérarchie
des produits en fonction de l'importance du trouble, du degré d'hyperestrogénie et de la
présence éventuelle d'une hyperplasie; c'est dire qu'une biopsie de l'endomètre sera
nécessaire dans beaucoup de cas.
En cas d'HUF ovulatoires, l'abstention est de règle si elle sont peu importantes
dans le cas contraire une thérapeutique estrogènique du 10 ème jour du cycle peut être
prescrite.
Si une demande de contraception est associée il faudra utiliser soit un dérivé
de la 19 norprogestérone ou un dérivé de la nortestétostérone prescrit du 5 ème au
25 ème jour du cycle.
En période préménopausique,
Un diagnostic de certitude doit être
établi, il permettra de connaître l'état de l'endomètre et assez souvent d'identifier
une hyperplasie souvent associée à des périodes anarchiques d'hyperestrogénie. Les
progestatifs les plus antiestrogéniques et les plus antigonadotropes seront utilisés de
préférence pendant un minimum de 10 jours.
C'est à cet âge que les hyperplasies endométriales sont les plus fréquentes;
les progestatifs inhibent la multiplication cellulaire estrogénodépendante, entraînent
une différenciation tissulaire avec aspect sécrétoire et au maximum une véritable
atrophie.
Les échecs sont rapportés dans O à 30% des cas selon le type d'hyperplasie et le
schéma thérapeutique utilisé; c'est souvent l'ablation endométriale sous
hystéroscopie qui est aujourd'hui réalisée sauf en cas d'atypie où après 40 ans une
hystérectomie peut être discutée. De même une hystérectomie sera réalisée dans les
échecs de l'ablation endométriale
En période postménopausique chez la femme sans traitement hormonal
après avoir éliminé
une pathologie organique ou une sécrétion anormale d'estrogènes, l'endomètre est habituellement
atrophique ; le traitement logique est la prescription d'estrogènes, mais leur arrêt est lui même suivi de
saignements; c'est pourquoi, le plus souvent après un curetage dirigé par une hystéroscopie qui a établi
le diagnostic, on s'abstiendra de tout traitement si les saignements sont peu importants; d'ailleurs le
mécanisme de ces saignements est souvent mal compris.
Pour plus d'information, en particulier sous THS Les métrorragies post-ménopausiques
Commentaires
Le diagnostic d'HUF est un diagnostic d'exclusion, selon la période où elle survient
les moyens d'investigations appropriés seront réalisés avant d'accepter ce diagnostic.
En dehors de quelques cas particuliers, le trouble hormonal en cause est une
insuffisance progestative avec ou sans hyperestrogénie.
Dans l'ensemble cette thérapeutique progestative s'avère efficace dans une grande
majorité des cas en l'absence d'hyperplasie marquée et sont même capables de diminuer
temporairement les saignements liés à des causes organiques; c'est pourquoi le
diagnostic d'HUF doit être posé avec rigueur, surtout en période périménopausique.
