Métrorragies post-ménopausiques
Source : à partir de http://www.syngof.fr/pages/fmc/metrorragies.html (J.M. Girard J.Horovitz)
En présence de métrorragies post-ménopausiques, plus d'une fois sur deux on retrouve à l'origine une atrophie endométriale et, dans 30% des cas des polypes ou fibromes. L'hyperplasie se retrouve plus souvent sous hormonothérapie qu'en son absence.
Envisager l'éventualité d'un carcinome de l'endomètre en présence d'une métrorragie post-ménopausique est “incontournable” mais la proportion des lésions bénignes varie selon les séries et le mode de recrutement de 55% à 92%.
L'hyperplasie chez une personne âgée doit faire rechercher une tumeur estrogéno sécrétante.
L'adénocarcinome n’est retrouvé que dans 3 à 4% des cas des explorations.

Un interrogatoire détaillé fera préciser le délai écoulé depuis la ménopause (plus d'un an) recherchera les facteurs favorisants d'hyperestrogénie spontanée ou iatrogène, la prise d'Avk, corticoïdes, etc....

EXAMEN AU SPECULUM

Il permettra d'éliminer un saignement d'origine urinaire ou ano-rectal.
Il peut mettre en évidence un saignement vaginal (fissuration d'une muqueuse fragile, atrophique plus rarement ulcération indurée et hémorragique d'un cancer du vagin et parfois ulcération torpide et surinfectée du cul de sac vaginal. Toutes ces lésions nécessitent une biopsie. Le col post-ménopausique à muqueuse atrophique et à orifice sténosé parfois punctiforme, saigne facilement au contact mais peut aussi être le siège d'un carcinome épidermoïde.
.Le plus souvent cet examen ne retrouve aucune lésion visible, confirme que le sang vient bien de la cavité utérine.

LE TOUCHER VAGINAL

Le toucher vaginal s'il est réalisable dans de bonnes conditions retrouve un utérus plus ou moins augmenté de volume, ramolli et suspect ou normalement involué pour l'âge.
La perception d'une masse annexielle associée à des signes d'imprégnation estrogénique est toujours hautement suspecte en post-ménopause, nécessite des investigations complémentaires

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Ces trois modes d'investigation ont supplanté l'hystérographie dans la majorité des cas.

• L'échographie par voie endovaginale oriente vers une hyperplasie si l'épaisseur de la muqueuse dépasse 8 mm et peut révéler des irrégularités ou la présence d'un polype endocavitaire ou d'un fibrome sous muqueux.
  
  
• L'hystéroscopie précisera l'aspect de la cavité utérine, l'existence d'une hyperplasie simple, glandulo-kystique ou polypoïde. Parfois l'aspect plus inquiétant d'une hyperplasie atypique avec bourgeons et désorganisation de la vascularisation. L'existence de zones de nécrose est très évocatrice de cancer. .La biopsie orientée sera pratiquée en fin d'exploration.
  
  
• L'IRM peut apporter un complémnt d'information.

METRORRAGIES SOUS THS

Elles représentent une nouvelle entité. Ces saignements révèlent une pathologie endocavitaire dans plus de 50% des cas (polypes endocavitaires, fibromes sous-muqueux qui pourront habituellement être traités de façon simple et élégante par résection hystéroscopique).

Dans le cas de traitement séquentiel, des saignements en dehors de l'hémorragie de privation traduisent un déséquilibre estroprogestatif avec réponse hétérogène de l'endomètre et nécessitent un ajustement de la séquence estroprogestative en réduisant la dose de progestatif ou en allongeant la durée de la prise.

En cas de THS continu les spottings sont fréquents au début et justifient pour éviter le découragement des patientes qu'on ne propose un traitement “sans règles” qu'après une assez longue période d'aménorrhée ménopausique. L'hystéroscopie montre souvent dans ces cas la coexistence de zones d'atrophie et de prolifération débutante ainsi que des dilatations capillaires avec aspect d'angiodystrophie. Le traitement combiné continu semble avoir la préférence des patientes et il est poursuivi plus longtemps. Le risque de survenue d'hyperplasie est inférieur à 1% mais pour éviter une atrophie complète, il convient de réduire de moitié la dose de progestatif donnée dans un traitement séquentiel.

CAS PARTICULIER

Les patientes ménopausées traitées par Tamoxifène après cancer du sein présentent une majoration de risque de cancer endométrial mais dont les modifications muqueuses correspondent fort heureusement le plus souvent à une atrophie kystique de l'endomètre.
La surveillance habituelle du protocole de traitement reste donc totalement justifié.