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MENORRAGIES
Source : cf en fin de texte

Par définition :
  • Métrorragie désigne toute hémorragie d'origine utérine se produisant en dehors des règles.
  • Ménorragie est une hémorragie d'origine utérine coïncidant avec la menstruation mais présentant des aspects anormaux par son abondance et/ou sa durée.
  • Spotting correspond à la perte de quelques gouttes de sang par jour .

    Parfois difficile à diagnostiquer; le passage des règles normales à la ménorragie est marqué par le changement de couleur de l'écoulement qui devient plus rouge, par la présence de caillots et, surtout, par la durée du saignement qui se prolonge très au ­delà de la durée des règles habituelles.

    Les ménorragies fonctionnelles ou idiopatiques A partie de Minerva 2011; 10(4): 43-44 - www.minerva-ebm.be


    Des études de population ont montré que 10 à 35% des femmes présentent des ménorragies. Cinq % des femmes entre 30 et 49 ans consultent un médecin pour évaluation de ménorragies. Une anémie ferriprive se développe dans 21 à 67% des cas. Les ménorragies peuvent perturber la qualité de la vie, interférer avec la vie sexuelle, entraîner l'absentéisme scolaire ou professionnel. Avant de recourir à un traitement chirurgical, un traitement médical hormonal est souvent proposé.

    Le guide de pratique du NCCWCH endossé par NICE, recommande dans l’ordre suivant différents traitements pour traiter les ménorragies :
  • DIU-LNG (Classe A de recommandation),
  • un anti-inflammatoire non stéroïdien (Classe A),
  • l’antifibrinolytique acide tranexamique (Classe A),
  • une contraception orale combinée (Classe B),
  • la noréthistérone 15 mg par jour du 5e au 26e jour du cycle) ou un progestatif à longue durée d'action par injection (Classe A) et déconseille l'administration de progestatifs oraux uniquement durant la phase lutéale (Classe A).

    Esculape
    NB : Les progestatifs pregnane comme le Lutényl ou la Surgestone peuvent également être utilisés et avec moins de risque d'EI comme la prise de poids

  • Il peut être délicat de différencier une petite ménorragie d'une hyperménorrhée car l'abondance et la durée du flux menstruel varient selon les femmes. On retiendra le caractére habituel ou inhabituel des " règles " en se basant par exemple sur l'aspect (caillots +++) et le nombre de protections nécessaires.
      Plusieurs éléments ou diagnostics sont à évoquer immédiatement :
    • La grossesse extra-utérine
    • Les saignements sous DIU
    • L'endométrite aiguë
    • Un trouble de l'hémostase spontané ou iatrogène (AVK). Voir la maladie de Willebrand
    • Les traitements habituels (AVK, aspirine, etc ) et en particulier la prise d'hormones ( ++ Progestatifs, THS)

      Les autres étiologies à explorer en dehors de la période de saignement: echographie, IRM, biopsie d'endodomètre, hystérographie, etc... .
    • Fibrome sous-muqueux
    • Les polypes
    • L'adénomyose[Lire)
    • L'hyperplasie de l'endomètre spontanée généralement par hyperoestrogénie relative ( troubles ovulatoires, préménopause )
    • L'hyperplasie iatrogène
    • Cancer de l'endomètre sous THS
    • Les varices pelviennes
    • La prise prolongée de progestatif

    Ces anomalies éliminées, il reste à instaurer un traitement préventif, facilité par le fait que ces ménorragies se produisent par définition à des dates prévisibles. La cause exacte de ces ménorragies fonctionnelles est mal connue, et on admet plusieurs facteurs étiologiques, déterminant eux­mêmes plusieurs possibilités thérapeutiques:

    • ­ soit une anomalie de la sécrétion du corps jaune, qui ne produirait pas assez de progestérone par rapport aux estrogènes: l'endomètre serait ainsi mal préparé à desquamer, surtout à son étage vasculaire et, au cours des règles, mettrait plus longtemps à s'éliminer complètement, d'où la ménorragie. Il s'agit là, bien entendu, d'une hypothèse pratiquement impossible à vérifier: en pareils cas en effet, le dosage précis des stéroïdes plasmatiques n'est d'aucun secours, et seule une biopsie d'endomètre permet parfois de saisir ce déséquilibre d'effet estro­progestatif au niveau de la muqueuse.
    • ­ soit une difficulté circulatoire: congestion pelvienne, parfois accompagnée de véritables varices visibles à l'endoscopie et responsables d'une stase veineuse exagérant le saignement menstruel physiologique; il s'agit le plus souvent de femmes au pelvis douloureux, au lourd passé gynécologique et obstétrical et fréquemment atteintes d'annexite chronique.
    >En s'appuyant sur cette double hypothèse, le plus sage est de procéder à une escalade thérapeutique, qui comprend deux niveaux successifs:

    ­ un traitement non hormonal d'abord: traitement de fond par les toniques veineux et capillaires, administration prudente de médications coagulantes avant et pendant les règles, ocytociques légers au cours des règles, seules ou en associations diverses, ces médications doivent être essayées sur plusieurs cycles.

    En cas d'échec persistant, il faut alors passer au stade suivant, isolément ou en association avec ces médicaments adjuvants;

    ­ un traitement hormonal ensuite: il vise bien sûr à remplacer la progestérone lutéale éventuellement défaillante. Il s'agit d'instaurer un traitement préventif d'une semaine à dix jours au cours de la phase post­ovulatoire du cycle et se terminant la veille de la date prévue des règles: soit 2 à 3 comprimées par jour d'un PS 2 ou mieux d'un PS 1 si possible; cette posologie doit être adaptée aux résultats obtenus au fil des cycles et être la plus faible possible pour maintenir un résultat satisfaisant. L'efficacité de cette thérapeutique est certaine et on sait qu'elle est également capable de contrôler les ménorragies organiques, dues par exemple à un fibrome.

    Ces ménorragies fonctionnelles peuvent enfin revêtir deux physionomies plus particulières:

    1. ­ la ménorragie très abondante qui pose un problème d'urgence: il est alors nécessaire de la considérer et de la traiter comme une métrorragie accidentelle, c'est­à­dire successivement:
      • ­ éliminer un accident de grossesse débutante; ­
      • stopper l'hémorragie par un PS 3, à continuer tout au long du cycle considéré avec les deux tiers ou la moitié de la dose initiale dès le saignement jugulé;
      • ­ après l'hémorragie de privation, compléter le diagnostic différentiel
      • ­ enfin, fixer un traitement prémenstruel préventif, comme décrit ci­dessus.
    2. ménorragies peuvent alterner avec des métrorragies: il s'agit alors, bien entendu, de ménométrorragies, à aborder de la même façon que les métrorragies fonctionnelles habituelles.
    Pour en savoir plus :
    Quel Progestatif pour le traitement des hémorragies utérines fonctionelles ? (Alain Audebert - Gyneweb)
    Les hémorragies utérines fonctionnelles: données physiopathogéniques (Alain Audebert - Gyneweb)
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