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Les mastodynies de la préménopause
A partir de http://www.gyneweb.fr/sources/congres/jta/96/perimen5.htm - Dr C. Pélissier

En préménopause, les mastodynies ne sont plus ces simples tensions mammaires prémenstruelles durant 4 à 5 jours, mais de véritables modifications anatomiques des seins, avec des veines apparentes accentuées et nettement visualisées lors de l'écho-doppler mammaire, une augmentation sensible du volume des deux glandes et une douleur constante et pulsatile.

Très souvent elles témoignent d'une dystrophie mammaire (ou maladie polykystique ou fibrokystique)
. C'est dire que micro et macro-kystes sont fréquents, surtout développés aux dépends des extrémités distales des canaux galactophores volontiers associée à une sclérose plus ou moins importante du tissu conjonctif avoisinant et une hyperplasie épithéliale à l'histologie.
Cette hyperplasie si elle est "atypique" à l'anatomopathologie, représente un risque accru de cancer du sein.

Si les mastodynies vraies, c'est-à-dire les hormonales liées à la réponse du tissu glandulaire, conjonctif et graisseux du sein, aux incitations hormonales cycliques, n'ont pas de pronostic péjoratif vis-à-vis du cancer du sein, certaines mastodynies sont liées à des lésions organiques du sein, bénignes le plus souvent, mais aussi à des cancers, et sans que l'on ne retrouve de lien hormonal certain.

Ainsi se retrouvent associés :
  • Kystes sous tension ;
  • Ectasies galactophoriques ;
  • Cysto-stéatonécrose ;
  • Mais aussi cancer.
C'est pourquoi, toute mastodynie objective, doit faire l'objet, non seulement d'un examen clinique attentif, mais aussi d'explorations complémentaires exhaustives, surtout en période préménopausique ( mammographie - échographie mammaire voire cyto-ponction. )

En période préménopausique, l'équilibre hormonal est particulièrement instable d'un cycle à l'autre, et pendant le cycle. Anovulations, insuffisance lutéale, sont fréquentes, et évidentes en préménopause. Il a donc paru logique de rétablir l'équilibre hormonal, en donnant une thérapeutique progestative.

L'effet antioestrogène et antigonadotrope des progestatifs est utilisé au niveau du tissu mammaire. Dans cette pathologie fibrokystique, la fibrose l'emporte si la femme est en périménopause ; l'adénomatose prédomine par contre s'il s'agit d'une femme plus jeune. Moins la lésion mammaire est fibreuse, plus l'action thérapeutique du progestatif est grande. Ces lésions disparaissent au moment de la ménopause, lorsque la carence oestrogénique s'installe. Mais elles réapparaissent si le traitement hormonal substitutif est mal équilibré, avec des doses d'oestradiol 17 bêta inappropriées, et/ou des progestatifs mal dosés.

Les progestatifs dérivés de la 19 Nor Testostérone ont des impacts métaboliques et tensionnels non négligeables mais nous avons des progestatifs dérivés de la 17 OH progestérone, ou des Norprégnanes qui ont fait la preuve de leur action antigonadotrope et de leur innocuité métabolique, tensionnelle ou sur les paramètres de la coagulation

Le schéma n'utilisant que leur activité lutéomimétique (10 jours par mois du 15e au 25e jour du cycle) est insuffisant. Il faut profiter au contraire de leur effet antigonadotrope, (ce qui permet une contraception très efficace à partir de 40 ans) et donc leurs effets antioestrogènes, en les prescrivant du 8e au 26e jour du cycle, puis 18 jours sur 30, ce qui évite l'absence d'hémorragie de privation, de saignements intercurrents par atrophie, et donc permet une observance correcte.

A noter toutefois que si l'effet thérapeutique sur les tumeurs bénignes du sein est évident, le benefice protecteur vis-à-vis du cancer du sein est controversé
Cette incertitude scientifique sur une thérapeutique couramment prescrite en France, et qui a manifestement des résultats cliniques satisfaisants, montre la nécessité absolue d'études complémentaires, utilisant des méthodes statistiques valables, pour évaluer en termes de risques de cancer du sein les traitements hormonaux utilisés quotidiennement, qu'il s'agisse de la préménopause, mais aussi de la ménopause confirmée.
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