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La recherche HPV dans le dépistage primaire
du cancer du col doit-il détroner la cytologie du frottis

Le dépistage traditionnel du cancer du col utérin basé sur le trépied cytologie-colposcopie-biopsie a fait ses preuves mais a également montré ses limites car estime que 10% des frottis normaux sont HPV +
.
Il est maintenant bien acquis que les lésions ASCUS bénéficier d'une recherche de virus HPV avec typage (Examen remboursé dans ce cas là seulement) mais il faut toutefois noter que le frottis en phase liquide [Lire] ne représente pas une méthode suffisament fiable pour le typage HPV

Il est préférable d'utiliser un prelèvement particulier ( 1 ml de milieu de transport ViraPap/Viratype) et test par hybridation cellulaire (type Hybrid-Capture -II de Digène) vers les virus considérés comme oncogènes (Types 16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 49 et 68)

Dans une étude de J Cucherouesset et al (Gynécologie pratique Mars 2003), 10569 femmes agées en moyenne de 37 ans (15-72 ans) ont été recrutées et traitées selon le protocole ci-contre.

PREVALENCE DE L'INFECTION HPV
Au premier frottis 14,7 % des femmes présentaient une infection à HPV oncogènes avec un à 22,8 %entre 20 et 30 ans et diminution progressive ensuite.

TEST HPV et CYTOLOGIE CONVENTIONNELLE
2373 femmes ont eu une cytologie conventionnelle associée.
  • 30 frottisétaient évocateurs de lésions et une infection HPV a été détectée dans 100 % des cas. Toutes ces femmes ont eu un examen colposcopique et un suivi.
  • 34 femmes avaient un frottis ASCUS. Le teste HPV était positif dans 55,9 % des cas. Dans 4 cas, tous HPV +, une lésion de haut grade a été trouvée à l'histologie.
  • 2222 femmes avaient un frottis sans lésion décelable (ou décelée) mais une infection HVP a été détectée dans 10,7 % des cas (237). 172 femmes ont bénéficié d'un suivi (cf protocole ci-dessus). Une infection persistante eu second voire au troisième contôle a été décelée pour 36 % (62) d'entre-elles et une lésion de haut grade a été trouvée dans les mois qui suivent (4 à 12 mois) dans 19,3 % des cas (12)

    TEST HPV et CYTOLOGIE EN PHASE LIQUIDE
    Sur 8196 femmes,
    • 115 avaient un frottis avec des signes évocateurs de lésion de haut garde. Une infection à HPV a été détectée da,s 95,6 % des cas (110) et l'histologie a confirmé dans 95 cas, dont 92 HPV +
    • 221 avaient des signes évicateurs de lésion de bas grade avec 85,5 % (189) HPV +. Le controle colposcopique a découvert une lésion de haut grade dans 16 cas tous HPV +
    • 189 avaient un frottis de type ASCUS. Le test HPV était positif dans 58,2 % des cas (110). Le contrôle colposcopique montrait une lésion de haut grade dans 7 cas tous HPV +
    • Parmi les 7661 femmes sans lésion décelable, 800 avaient un test HPV + (10,4 %) et le suivi selon le protocole ci-dessus a détecté une lésion de haut grade chez 29 d"entre elles à 4-12 mois.
      Chez les femmes dont l'infection HPV avaient disparu aux contrôles, aucune lésion n'a été détectée
    CONCLUSIONS
    • La cytologie du frottis conventionnel dans le dépistage et le suivi des lésions cervicales a montré une sensibilité variant de 30 à 87 % avec une spécificité de 86 à 100 % (métanalyse de 94 études).
    • La cytologie en phase liquide [Lire] demeure controversée.. Le diagnostic de lésion de bas grade est augmenté de manière significative dans toutes les études. Le diagnostic de lésion de haut grade est le plus souvent augmenté mais pas toujours de manière significative. Le diagnostic d'atypie mal définie varie d'une étude à l'autre. [Lire]
    • On peut estimer que 10 % des frottis conventionnels normaux sont HPV +
    • On peut estimer que 10 % des frottis en phase liquide normaux sont HPV +
    • Un frottis anormal doit entrainer un test HPV et une colposcopie biopsie
    • La valeur prédictive de la négativité du test HPV est de 99,9%. C'est une technique simple, sensible et reproductible
    • Un frottis normal associé à un test HPV + doit conduire à un suivi régulier (voir protocole ci-dessus)
    • Un frottis normal associé à un test HPV - autorise un suivi à 3 ans seulement
    Les auteurs formulent les proposition suivantes
    • Commencer le dépistage primaire par un test HPV. Dépistage à 3 ans si HPV négatif
    • Frottis en phase liquide si HPV positif
      • Colposcopie biopsie si la cytologie est anormale
      • Suivi HPV à 6, 12 mois si la cytologie est normale. Colposcopie-biopsie si l'infection HPV persiste
    Esculape : En Mars 2004, le test HPV n'est remboursé qu'en cas de cytologie anormale comme les ASCUS.
    Il nous parait souhaitable qu'une révision des recommandations soit envisagée rapidement
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