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CANCER DU COL DE L'UTERUS
HPV et dépistage

Les recommandations d'EUROGYN 2003
13-16 avril 2003 à Paris
Rapporteurs : C. Meijer (Pays-Bas) et T. Cox (Etats-Unis


Le virus HPV est impliqué dans plus de 90% des cancers du col mais les femmes et les cliniciens doivent être informés de la nature fréquemment bénigne de l'infection à HPV.
Seule,l'infection persistante est impliquée dans le développement, le maintien et la progression des lésions cancéreuses.

Le frottis en suspension liquide permet d'effectuer simultanément la recherche de HPV sans avoir à répéter le prélèvement.

Voir également Dépistage du risque HPV en 2000 (Arbre décisionnel)

Des recommandations spécifiques d'EUROGIN 2003 ont été proposées dans deux circonstances : le dépistage primaire et secondaire
EIles sont basées sur la cytologie associé à une recherche des virus HPV


MAJ 2004 : Le test de dépistage HPV enfin remboursé ( cf infra)

Dépistage primaire
  • L'âge idéal pour débuter un dépistage par cytologie et recherche des HPV est de 30 ans.
    Dans les pays où existe une tradition de dépistage plus précoce, l'histoire naturelle des lésions précancéreuses induites par les HPV devrait conduire à recommander un dépistage à partir de 25 ans, ou 8 ans après le premier rapport sexuel, selon que l'un ou l'autre de ces événements est le premier.
  • Après 30 ans, la recherche des types viraux de HPV à risque associée au frottis est plus efficace que la seule cytologie cervicale pratiquée actuellement.
  • Chez les femmes HPV-positives mais dont la cytologie est normale, la colposcopie immédiate n'est pas indiquée, sauf s'il existe d'autres indications évidentes.
    Compte tenu de la nature le plus souvent transitoire de l'infection, l'attitude la plus adaptée est d'attendre un an pour rechercher une infection persistante.
  • Un contrôle de qualité des frottis cytologiquement normaux mais HPV-positifs doit être effectué en répétant la recherche d'anomalies cytologiques.
  • La recherche d'une infection persistante doit tenir compte du délai habituel de disparition des infections transitoires à HPV (sept à douze mois). Une colposcopie doit être pratiquée en cas d'infection persistante.
  • La sensibilité du test combiné (frottis et recherche des HPV) est améliorée par la pratique immédiate d'une colposcopie chez toutes les femmes présentant des anomalies cytologiques LSIL ou HSIL, quel que soit le résultat de la recherche virale.
  • Les atypies ASC-US HPV-négatives doivent faire répéter l'examen cytologique à un an
  • la meilleure prise en charge des atypies ASC-US HPV-positives est la colposcopie.
  • Lorsqu'un test HPV négatif est associé à une cytologie normale, la valeur prédictive négative extrêmement élevée de cette association (99 à 100 %) devrait permettre d'espacer le dépistage tous les huit à dix ans en toute sécurité.
    Un dépistage annuel ou bisannuel étant toutefois la norme dans de nombreux pays, la répétition de l'examen tous les trois à cinq ans pourrait être mieux acceptée.
Les études sur le dépistage primaire, conduites chez plus de 40 000 femmes dans le monde, ont montré une meilleure sensibilité du test HPV comparativement à la cytologie et une valeur prédictive négative de ces deux méthodes associées supérieure à 99 %. Ces résultats ont conduit à l'approbation récente, aux Etats-Unis, du test combiné chez les femmes de plus de 30 ans. L'espacement des consultations de dépistage pourra être envisagé en cas de frottis normal associé à un test HPV négatif.

Dépistage secondaire (complémentaire)
  • La seule cytologie cervicale continuera à donner certains résultats de signification ambiguë.
  • L'étude ALTS a montré que la recherche de HPV est une méthode sensible et efficace en cas de cytologie équivoque.
  • Un seul test HPV à douze mois est plus efficace que deux frottis pour détecter les lésions CIN 2/3.
  • Une cytologie ambiguë doit faire pratiquer une colposcopie chez les femmes HPV-positives, tandis que les femmes HPV-négatives peuvent être rassurées.
  • Les récentes recommandations incorporent la recherche de HPV dans la prise en charge des lésions ASC-US [Lire], mais également, après colposcopie, des lésions ASC-H, des lésions ASC-US HPV-positives, des lésions CIL et des lésions CIN1 non traitées.
Les questions et les réponses en attente...
  • rapport coût/efficacité et utilité clinique du test HPV pour le dépistage primaire dans différents pays et différentes situations ;
  • Le traitement des lésions atypiques
  • marqueurs biologiques permettant une stratification du risque de lésions CIN3 et de cancer du col chez les femmes HPV-positives ;
  • recherche des meilleurs messages permettant d'éduquer les femmes et les cliniciens sur la bénignité habituelle de l'infection, afin de réduire l'anxiété générée par un test HPV positif ;
MAJ 2004 : Le test de dépistage HPV enfin remboursé

Résultat du combat des femmes et des milieux médicaux et de la mobilisation des pouvoirs publics (plan Cancer), le remboursement du test de dépistage HPV entrera en vigueur le 14 février 2004.

Pour l'instant, les indications sont limitées au frottis équivoque de signification indéterminée
(ASCUS). Dans ce cadre, le dépistage coûte 48,60 euros et est remboursé à 60 %. L'examen peut être renouvelé en cas de positivité du premier examen ou en cas de surveillance d'une personne immunodéprimée, dans un délai de huit à seize mois.

Le compt rendu devra préciser, entre autres, le nom de la trousse utilisée, le mode et la localisation du prélèvement, le résultat cytologique, les génotypes recherchés, le résultat du prélèvement testé et, si possible, les résultats des précédentes analyses.

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