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Grossesse et Tératogènes

Réflexions sur la Gestion d'un Risque

Dr JC HILD

Avec le Concours Permanent du CRAT

Tél/Fax. 01 43 41 26 22.
http://lecrat.fr/.

Centre de Renseignements sur les Agents Tératogènes

Hôpital Armand Trousseau

Dr E ELEFANT


  1. Introduction
  2. Risques: Embryon, Foetus, Nouveau-Né
  3. Index des médicaments Cités

 


Introduction

  • La Question de l'exposition d'une Femme Enceinte à un agent :
    1. Chimique,
    2. Physique
    3. ou Biologique
    • potentiellement tératogène est très fréquemment posée pendant la grossesse,
      • Et nous avons personnellement pris l'habitude d'interroger régulièrement le Centre de Renseignements sur les Agents tératogènes (CRAT)
  • qui dispose d'une Ligne de Fax spécialement dédiée aux médecins:
  • La Question est envoyée précisant notament:
    1. Le(s) Médicament(s)
      1. Forme
      2. Dose
      3. Durée d'exposition
      4. Associations.
    2. La Pathologie Traitée,
    3. Et surtout la Période d'exposition au jour près si celà est possible.
  • Que la Question soit aussi farfelue que le traitement de "LARVA MIGRANS" par une préparation magistrale, ou l'influence du "JOINT" sur le Bébé, nous obtenons toujours quelques jours plus tard une réponse pertinente et particulièrement complète sur les sujets:
    • Pathologie et Grossesse,
    • Grossesse et Pathologie,
    • Particularités Pharmacologiques du Traitement pendant la grossesse
    • Risques sur l'Embryon, le Foetus, et le Nouveau-né, avec une description
      • Des lésions décrites dans la Littérature,
      • Hypothèses pour l'enfant à venir
      • Et le cas échéant suggestion de molécules de substitution etc...
    • En contre-partie le CRAT demande un Retour d'information concernant l'issue de la grossesse, afin de complèter ses séries.

 Le sujet du Jour est donc simplement de communiquer certains de leurs réflexes

3 Situations Exposent à

3 Types de Risques.

  1. Le Risque MAXIMUM, (Exposition Imprévue)
  2. Le Risque MINIMUM, (Exposition Calculée)
  3. Le Risque OPTIMUM (Exposition Planifiée)


  1. Le Risque MAXIMUM, est Aléatoire et Imprévu
    • Le Plus Inquiétant:
    • La Femme est enceinte et elle ne le sait pas.
    • L'exemple Récent d'une Vaccination pour la Rubéole dans la Période PériConceptionnelle.
      • Le traitement est il Dangereux ?
      • Faut-il l'arrêter ?
      • Faut-il arrêter la Grossesse ? (le cas est plus simple avant 12 semaines)
      • La LOI DU TOUT OU RIEN EST UNE ERREUR DE RAISONNEMENT EN TERATOGENESE

        Explication de l'erreur: Dire que "Soit l'Embryon est Atteint et il meurt (LE TOUT), soit il vit, c'est donc qu'il est SAIN (LE RIEN)" est erroné. L'embryon peut très bien vivre et être atteint

  2. Le Risque MINIMUM, est Calculé
    • Le plus Fréquent
    • Comment Traiter une FEMME ENCEINTE, pour une Pathologie qui peut être
      1. Liée
      2. Aggravée
      3. Ou indépendante de la Grossesse.
    • Quel est le risque de ne pas traiter ?
    • Quel médicament faut-il choisir?
  3. Le Risque OPTIMUM ou Prémédité, est Planifié
    • Un peu différente de la Précédente,
    • Car ici la femme n'est pas enceinte
    • Mais souhaite le devenir et présente une Pathologie qui nécéssite un Traitement au long cours,
    • Il faut donc OPTIMISER: Efficacité/Danger.
    • Par exemple: Traitement d'une l'acné ou d'une l'hypercholéstérolémie, d'une thrombo-Phlébite etc...
    • La Caricature est le Traitement de la Stérilité par définition:
      • Tubaire par les Cyclines
      • Hormonale par la Bromocryptine etc....
    • Faut-il oui ou non la traiter ? (par exemple pour une Acné?)
    • Fait-il la Traiter comme si elle était déjà enceinte ? (par exemple pour une HyperTension)
    • Faut-il faire un Test de Grossesse tous les mois ?
    • Ou Faut-il d'abord Traiter la Pathologie et interdire la Grossesse (cas de la Thrombo-Phlébite sous AVK)

Quelques Réflexions Pratiques

Si vous téléphonez au Dr ELISABETH ELEFANT, son schéma de raisonnement est assez stéréotypé:

  1. D'abord Peser l'INDICATION du Traitement
  2. Quels sont les Travaux dont nous disposons ?
  3. Intérêt du Sujet pendant la Grossesse
  4. Effets sur l'EMBRYON
  5. Effets sur le FOETUS
  6. Effets sur ne NOUVEAU-NE
  7. Tentative de Compromis: S'il faut traiter alors Utilisez de préférence...


Argumentation

D'abord Peser l'INDICATION du Traitement

  • C'est toujours plus facile quand c'est le traitement d'un autre
  • Monsieur de LAPALISSE aurait dit:
    • Un traitement Justifié est le plus souvent Indiqué.
    • Une Indication Discutable est le Plus Souvent Injustifiée.
  • C'est un peu simpliste, mais cela correspond malheureusement à la Dure réalité.
    • Par exemple:
      • Il n'y a pas lieu d'arrêter un Corticoïde efficace pour un Asthme sévère
        • (Bien que VIDAL note une Tératogènèse animale,
        • mais qui n'a jamais été démontrée chez la femme)
    • Il n'y a pas lieu de Remplacer un médicament efficace par un Placebo qui n'a pas fait la preuve de son inocuité,
      • (comme l'HypoStamine par exemple,
      • bien que VIDAL soit muet à son sujet)
  • Si un traitement n'est pas indispensable, ou que la pathologie est discutable
    • Il convient d'arrêter le médicament dès que l'état de grossesse est connu
    • Par exemple: Un petit Bouton d'acné peut être traité par RUBOZINC ou TétraCyclines chez la femme qui désire un enfant, mais ces médicaments "anodins" DOIVENT ETRE ARRETES dès que la femme est enceinte.

 

Quels sont les Travaux dont nous disposons ?

 

  • Plus le Médicament est Actif (exemple de la Cortisone)
  • Plus le Médicament est Ancien
    • Et Plus il a fait l'Objet de Travaux:
      • Dire qu'un médicament est Dangereux chez l'animal, c'est dire que l'étude animale A BIEN ETE MENEE ce qui TRES PARADOXALEMENT RASSURANT.
      • En effet on ne peut comparer l'embryo-génèse de La Souris et de l'Homme.
      • INVERSEMENT ET IL FAUT ABSOLUEMENT QUE CE MESSAGE PASSE
        • S'il n'y a pas de chapître "GROSSESSE" dans le VIDAL, c'est UNIQUEMENT PARCE QU'IL N'Y A PAS D'ETUDE DE TERATOGENESE DE FAITE!!!
  • IL NE FAUT DONC (en principe) JAMAIS DONNER A UNE FEMME ENCEINTE DE MEDICAMENT QUI NE POSSEDE PAS UNE RUBRIQUE "GROSSESSE" DANS LE VIDAL.
  • Ainsi à la Place de HypoStamine on donnera le vieux POLARAMINE, ou SOLUPRED s'il le faut
  • A la Place de Stilnox/Ivadal on donnera le vieux MOGADON++, Valium ou Tranxène (il n'aiment pas le Témesta au CRAT),

     

Intérêt du Sujet pendant la Grossesse

  • Ce sujet est vaste, La grossesse aggrave l'Acné, aggrave le Choléstérol
  • Et pourtant, il n'est pas justifié de les traiter pendant la grossesse
  • Pour deux raisons simples:
    1. L'arrêt d'un Traitement pendant NEUF mois n'a aucune influence sur l'évolution de la Maladie
    2. Le FOETUS n'a ni ACNE ni CHOLESTEROL et il est tout à fait INUTILE de le traiter aussi.
  • On aura pas du Tout le Même raisonnement pour une H.T.A ou une Thrombo-Phébite
  • Il faut donc à chaquer fois :
  • PESER LES RISQUES,

    MAIS TOUS LES RISQUES.

 

Effets sur l'EMBRYON

  • La Tératogénèse en principe c'est l'EMBRYON,
    • Et l'EMBRYON c'est le 1er Trimestre,
      • On ne discute donc plus de MALFORMATIONS pour un Médicament donné après 3 mois.
      • Certains Médicaments sont réputés TERATOGENES, comme RO-ACCUTANE, et l'exposition impose l'IVG.
      • Il faut signaler que chaque tératogène, possède le Plus souvent un Organe CIBLE, dont la Réceptivité est très précise dans le Calendrier Embryologique.
        • Par exemple: Les Tétracyclines, c'est les Dents dont les Bourgeons sont relativement tardifs.
    • En cas d'exposition accidentelle, la Notion d'Organe Cible, permettra de faire une Surveillance EchoGraphique également ciblée.
      • Par Exemple le NIZORAL ou le KETODERM, donne des Malformations des Doigts,
    • En cas d'exposition Incontournable comme le Gardénal par exemple, on aura soin de compenser le Déficit en Vitamine B9 BIEN AVANT LE DIAGNOSTIC DE GROSSESSE, puisqu'à une semaine de Retard de Règles, le Neuropore est déjà Fermé!

Effets sur le FOETUS

  • Ne pas Générer de MALFORMATIONS c'est une Chose, mais
    • Est-il toujours bien UTILE DE TRAITER UN FOETUS SAIN ?
      • On dit qu'un Foetus de Mère HyperTendue est HyperTendu,
        • donc si l'on Pèse les RISQUES TOUS LES RISQUES,
          • il est Licite de Traiter la Femme enceinte HyperTendue ET SON BEBE.
      • PAR CONTRE, sachant que ces molécules passent le Placenta, il est tout à fait inutile de faire Baisser le CHOLESTEROL d'un Foetus de Mère HyperCholéstérolémique.(HCT)
        • D'abord parce qu'on ne sait pas l'impact de cette ALTERATION DU METABOLISME STEROIDIEN, sur un tissu en pleine croissance.
        • Et d'autre part, parce le Danger de l'HCT est à si long terme, qu'une Interruption de 9 mois, n'a semble-t-il aucune influence sur son pronostic. (dixit CRAT)
      • MEME EXEMPLE pour la Phlébite: On "pourrait" donner des AVK après 3 mois, mais le Foetus n'a pas besoin d'être anticoagulé, On préférera donc Toujours l'Héparine dont les Grosses Molécules ne traversent pas.
      • C'est la même question que l'on pose pour l'exposition au CANNABIS,
        • Il n'est pas tératogène
        • Il donne des HypoTrophies, mais pas plus que la Tabac,
        • OUI MAIS, quel est l'effet à Terme sur le CERVEAU du foetus, de ce NOO-Analeptique?
      • On pourrait raisonner de même avec les BétaMimétiques...

Effets sur le NOUVEAU-NE

  • On aborde là le Dernier Trimestre, et l'exposition du Foetus juste avant sa venue au Monde
    • avec un certain BAGAGE MEDICAMENTEUX,
    • qu'il sera chargé de GERER (et digérer) PENDANT QUELQUES JOURS
      • SANS L'AIDE DES EMONCTOIRES MATERNELS.
  • On ne parlera pas des Problèmes de Sevrage du Nouveau-Né de mère en Addiction
  • En fait le CRAT s'étend assez peu sur ce sujet, qui semble moins chagriner le Obstétriciens.
  • Donc un seul exemple, les Tranquilisants:
    • Il est bien connu que si la mère prend un Tranxène (ou un DOLOSAL) juste avant d'accoucher, son bébé va dormir pendant les premiers jours de sa vie.
    • La Polémique soulevée par l'un d'entre nous, a sa Place ici: EUPHYTOSE ?
      • Soit c'est un Placebo, et il n'y a pas lieu de le Donner (quoique)
      • Soit c'est une Molécule active et il n'y a pas lieu de le Donner à la place du Tranxène, car il semble que les bébés dorment autant avec euphytose qu'avec tranxène...)

Tentative de Compromis: S'il faut traiter alors Utilisez de préférence...

Les Conclusions du CRAT sont le Plus souvent des Conclusions de Bon Sens et de Médecine Interne Rigoureuse

 

  1. Si UN MEDICAMENT EST JUSTIFIE par une Pathologie qui nécéssite un Traitement
    • Si ce médicament est un Vieux Médicament
    • Que le médecin connait bien,
    • Et qui a fait l'Objet de Nombreuses études,
    • ALORS
      • Le Problème n'est pas le Médicament mais la PATHOLOGIE A TRAITER.
  2. Si la PATHOLOGIE NE JUSTIFIE pas un Traitement
    • Si le Médicament est Récent
    • Si on a pas l'Habitude de le prescrire,
    • Ou s'il n'a fait l'Objet d'aucune étude (Silence VIDAL)
      • Il sera toujours possible de s'en passer.

       

j


En vous conseillant de prendre directement contact avec le CRAT,
site http://lecrat.fr/
tél/fax : 01 43 41 26 22
Courriel : crat.secretariat.trs@aphp.fr


Dr JC HILD 56 PLOEMEUR
Kénavo



Pour toute recherche de risque tératogène, ou fréquence d'une anomalie malformative dans une population de plus de 1 million de naissance vous pouvez vous adresser à :
l'Institut Européen de génomutation, dirigé par le Dr Elisabeth Robert : Tel: 0478258210 --- Fax : 0478366182
Email: robieg@cismsun.univ-lyon1.fr
Pr JM Thoulon , Centre de Médecine Fœtale , Hopital Ed Herriot , 69003 Lyon

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