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RECOMMANDATIONS AUX FEMMES ENCEINTES QUI VOYAGENT.
Source : Les Nouvelles du CRAT (Centre de Renseignements sur les Agents Tératogènes) - juin 2004
http://lecrat.monsite.wanadoo.fr

Les femmes enceintes ou désirant l’être doivent être informées des risques spécifiques que représente un voyage dans des zones où sévissent des endémies, des épidémies et lorsque que les conditions sanitaires et d’hygiène sont insuffisantes. Le bénéfice du voyage doit être réexaminé à la lumière de ces différents éléments.

Le paludisme, du fait de sa fréquence, de sa gravité et de l’existence d’une chimioprophylaxie, est souvent présenté comme le seul risque, ce qui est loin d’être le cas.

Il est souhaitable de décourager une femme enceinte de voyager en zone d’endémie palustre, et particulièrement en zone de forte transmission ou de multirésistance, compte tenu de la gravité du paludisme en cours de grossesse.
Esculape : Il est licite d'hospitaliser toute femme enceinte suspecte de paludisme

La prévention du paludisme s’appuie sur deux moyens complémentaires et indissociables : les mesures de protections contre les piqûres de moustiques et la chimioprophylaxie. Aucune mesure préventive, même bien conduite, n’assure une protection totale.

Si le voyage a tout de même lieu, la grossesse ne doit en aucun cas faire surseoir à la chimioprophylaxie du paludisme.
Celle-ci sera adaptée à la destination (région précise, agglomération, zone boisée ou proche d’un fleuve ...), à la saison et aux conditions du voyage (durée du séjour, sorties la nuit …), comme chez tous les voyageurs. Une fois que la ou les molécules adaptées au pays de destination sont connues*, le choix de la molécule, lorsque plusieurs sont proposées, sera orienté du fait de la grossesse**.

La grossesse à elle seule ne justifie jamais de choisir une prophylaxie d’une zone inférieure : par exemple, une femme enceinte se rendant dans un pays du groupe 3, doit recevoir une chimioprophylaxie correspondant au groupe 3 et non, du fait de sa grossesse, une chimioprophylaxie du groupe 2 même si celle-ci est mieux connue chez la femme enceinte.

La SAVARINE ° [Lire], association chloroquine et proguanil peut être utilisée.
L'utilisation de la méfloquine LARIAM °[Lire] à titre prophylactique peut être désormais envisagé chez la femme enceinte quelque soit l'âge de la grossesse. L'analyse d'un nombre élevé de grossesses exposées à du Lariam ° n'a révélé aucun effet malformatif ou foetotoxique particulier. (IMPACT MEDECINE N° 49/ 26 septembre 2003)

Les mesures de protection contre les piqûres de moustiques sont essentielles bien qu’insuffisantes à elles seules.
Elles doivent être renforcées à partir du coucher du soleil et pendant la nuit. Il s’agit du port de vêtements longs, de l’utilisation de moustiquaires, d’insecticides et de répulsifs. Pour ces deux derniers, il existe un très grand nombre de produits dans le commerce, de présentations et de concentrations très variables**.

Pour ce qui est des autres risques liés aux piqûres d’arthropodes, et en particulier la dengue [Lire], ces mesures de prévention doivent être appliquées également durant la journée.

Par ailleurs, il faut garder à l’esprit le risque de contamination en cas de geste invasif (ne serait-ce qu’une injection IV ou IM), sans parler des risques liés aux transfusions, dans les pays où les infrastructures ne permettent pas d’assurer un niveau de sécurité sanitaire satisfaisant.

Les vaccins inactivés et les anatoxines peuvent être faits en cours de grossesse lorsque la femme enceinte va séjourner dans un pays où le risque de contamination est important. En particulier les vaccinations contre le tétanos, la poliomyélite et la diphtérie doivent être à jour en cas de voyage.

En ce qui concerne la fièvre jaune, si la femme enceinte ne peut reporter son séjour, ce qui est vivement recommandé, la vaccination est indispensable, même en l’absence d’obligation administrative, en raison de l’extrême gravité de la maladie et de l’absence de traitement.

* La liste des pays pour lesquels il est nécessaire de prendre une chimioprophylaxie antipaludique et la nature de celle-ci figure dans le BEH n°26-27/2003 disponible sur http://www.invs.sante.fr,, ou auprès d’un centre d’information et de conseil aux voyageurs

** Le CRAT est à votre disposition pour toutes précisions complémentaires
dans le choix d’une chimioprophylaxie du paludisme et des divers insecticides et répulsifs en cours de grossesse.
Le CRAT informe sur les risques de divers agents en cours de grossesse
(médicaments, radiations, virus, expositions professionnelles et environnementales ...)
et conseille lors de l'exposition à un agent tératogène ou foetotoxique.
Ce service est gratuit et réservé au corps médical
http://lecrat.monsite.wanadoo.fr

Voir également http://www.astrium.com/ (Bien documenté, par pays)

PALUDISME ET GROSSESSE
http://www.rbm.who.int/docs/AMD/pregnancy(fr).htm

Les femmes enceintes constituent un des groupes les plus exposés au paludisme parce qu'avec la grossesse, l'immunité de la femme diminue, la rendant plus vulnérable à la maladie, avec ce que cela implique pour la mère et l'enfant. 24 millions de grossesses au moins sont traitées chaque année en Afrique alors que le paludisme est responsable d'environ 15% des anémies maternelles et de 35% d'insuffisances pondérales à la naissance qui pourraient être évitées.

Des solutions simples, efficaces et peu onéreuses existent, notamment une thérapie appelée traitement préventif intermittent (TPI) qui consiste à administrer des doses complètes à régime curatif d'un médicament antipaludique efficace à intervalles prédéterminés pendant la grossesse. Une autre consiste à utiliser des moustiquaires imprégnées d'insecticide. A l'heure actuelle, seuls deux pays d'Afrique appliquent systématiquement le TPI, le Kenya et le Malawi. D'autres, comme le Nigeria, la Tanzanie, l'Ouganda et la Zambie, ont abaissé les taxes sur les moustiquaires pour les rendre plus abordables et sont maintenant au stade de l'élaboration des politiques qui régiront les TPI.

D'après des études réalisées au Kenya et au Malawi, les taux de paludisme intra-utérin, d'anémie aiguë et d'insuffisance du poids de naissance peuvent être sensiblement abaissés en administrant, dans le cadre des soins prénataux, des TPI aux mères en cours de leurs premières et de deuxièmes grossesses. Au Malawi, où cette thérapie figure dans la politique nationale de santé depuis 1993, les femmes recevant un TPI pendant leur grossesse présentent des taux d'infection placentaire nettement inférieurs - 23% contre 32% - tandis que les insuffisances de poids de naissance passent de 23% à 10%.

Le TPI devrait démarrer à partir du second trimestre et être administré à intervalle maximum d'un mois. Dans les régions d'Afrique de l'Est où la résistance à la chloroquine est en progression, des tests à grande échelle ont montré qu'un traitement intermittent à monoprise de sulfadoxine/pyréthamine (SP) au début des deuxièmes et troisièmes trimestres réduit sensiblement la prévalence de l'anémie et de l'insuffisance du poids de naissance, cette dernière étant le premier facteur de risque de décès du bébé au cours du premier mois.

Outre l'anémie, l'infection paludique du placenta est une cause majeure d'insuffisance de poids et d'accouchement avant terme, responsables pour une grande part des maladies et de la mortalité infantiles. L'insuffisance de poids à la naissance est aussi cause de nombreux problèmes pour le développement ultérieur de l'enfant. Dans les régions de transmission instable, les femmes adultes sont insuffisamment prémunies et, en cas d'infection paludique pendant la grossesse, elles risquent une atteinte grave, voire une issue fatale.
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