LA CYTOLOGIE DU COL UTERIN EN COUCHE MINCE
Thin-layer cytology of the cervix
A partir d'un texte de C. Bergeron (Laboratoire Pasteur-Cerba)
Cette technique comme l'avait déjà mentionné l'ANAES en 1998 est une innovation technologique qui permet des performances diagnostiques au moins équivalentes à celles du frottis conventionnel, voire supérieures. Son principal avantage sera la possibilité de faire des techniques complémentaires, en particulier la recherche de l'HPV.

Le cancer du col de l'utérus est le deuxième cancer de la femme dans le monde. En France, il n'arrive qu'au sixième rang des cancers de la femme avec 3 270 nouveaux cas par an et 1 630 décès. La diminution de l'incidence du cancer du col depuis ces 20 dernières années s'accompagne d'une augmentation de l'incidence des lésions précancéreuses, en particulier de celles du carcinome in situ.

Le dépistage par la cytologie est un moyen efficace de diminuer l'incidence du cancer du col de l'utérus. . Le premier objectif pour diminuer l'incidence de ce cancer est donc d'augmenter la couverture de la population. Le deuxième est certainement d'améliorer la sensibilité du frottis.

Les faux négatifs de la cytologie sont dus à des erreurs de lecture ou à un mauvais échantillonnage. Ce mauvais échantillonnage est la conséquence d'un matériel qui ne prélève pas assez de cellules, de cellules qui restent sur le matériel, ou de cellules qui sont mal fixées ou masquées par des éléments inflammatoires et du sang. Les professionnels impliqués dans le dépistage cytologique ont travaillé depuis plusieurs années pour améliorer l'interprétation et la qualité du prélèvement.
. La raison principale qui empêche l'interprétation de ces frottis est la paucicellularité. Les autres raisons sont la présence de sang, l'inflammation ou le défaut de fixation. Les frottis dont l'interprétation est considérée comme "limitée par" le sont pour les mêmes raisons mais aussi en raison de l'absence de cellules endocervicales. Ces frottis dont l'interprétation est limitée par l'absence de cellules endocervicales peuvent représenter jusqu'à 6 à 8 % des frottis de routine. L'absence de cellules endocervicales doit être mentionnée au clinicien. C'est lui qui décide s'il doit refaire le prélèvement en fonction de la situation anatomique de la jonction squamo-cylindrique]. Ces cellules endocervicales sont importantes à analyser pour détecter une éventuelle lésion de l' épithélium cylindrique. Elles sont aussi le témoin d'une bonne représentativité d'un prélèvement jonctionnel et elles sont associées à la présence d'une lésion épithéliale, en particulier de haut grade.

Techniques disponibles.

Les industriels ont travaillé dans ce contexte pour améliorer la qualité du prélèvement en proposant de mettre les cellules en suspension dans un liquide de conservation. Pour le clinicien, le prélèvement se fait de la même manière que celui du frottis conventionnel en utilisant une brosse qui peut prélever la jonction squamo-cylindrique et l'endocol ou en combinant l'usage d'une spatule et d'une brosse endocervicale. Le matériel prélevé est ensuite immédiatement rincé dans le flacon qui contient un fixatif permettant le transport au laboratoire. Une brosse sécable peut aussi être laissée dans le flacon. Le clinicien n'a plus à prendre en charge l'étalement qui se fait au laboratoire.
Actuellement, deux modalités techniques qui utilisent des automates ont été validées par la FDA Il s'agit du procédé ThinPrep® de la Société Cytyc® et du procédé CytoRich® de la Société Roche Analyse devenue Tripath®.
La technique Cyteasy® distribuée par la Société SEROA est une technique manuelle de centrifugation et sédimentation qui est surtout utilisée en France. Elle n'utilise pas d'automate et n'a donc pas demandé une validation par la FDA.

L'étalement en couche mince qui résulte de ces techniques élimine une grande partie des cellules inflammatoires, de la nécrose et des hématies, aboutissant à "un nettoyage" de l'étalement. Il permet d'éviter la plupart des artefacts de superposition du frottis conventionnel mais la dispersion du matériel cellulaire supprime aussi des repères visuels habituels. Les cellules ne sont pas aplaties sur le support mais déposées et la taille des éléments et les aspects tinctoriaux s'en trouvent modifiés. Les noyaux ne sont plus hyperchromatiques mais prennent un aspect vésiculaire et les cytoplasmes sont importants pour différencier l'origine cellulaire.

Performances diagnostiques

Les études publiées comparent le plus souvent la méthode en couche mince et la méthode conventionnelle par étude statistique des anomalies cytologiques constatées. Le diagnostic de lésion de bas grade est augmenté de manière significative dans toutes les études. Le diagnostic de lésion de haut grade est le plus souvent augmenté mais pas toujours de manière significative. Le diagnostic d'atypie mal définie varie d'une étude à l'autre. Certains auteurs trouvent une augmentation et d'autres une diminution. Ceci semble essentiellement dû à l'apprentissage de lecture en couche mince.

NOUVELLE TERMINOLOGIE DE BETHESDA 2001

NATURE DE L'ÉCHANTILLON : conventionnel sur lame ou en suspension liquide.
QUALITÉ DE L'ÉCHANTILLON : Satisfaisant ou insatisfaisant pour évaluation.
SI LECTURE AUTOMATISÉE : donner le type de machine et le résultat sur le compte rendu.
1. Absence de lésion intra-épithéliale ou maligne

1.1 Organismes
---- Trichomonas vaginalis
---- Filaments mycéliens évoquant du Candida
---- Flore évoquant une cervico-vaginose bactérienne (gardnerella ou autre)
---- Actinomycose
---- Altérations cellulaires en rapport avec l'Herpes virus

1.2 Altérations réactionnelles :
---- inflammation (incluant les réparations)
---- Radiation
---- DIU
---- Cellules glandulaires après hystérectomie
---- Atrophie

2. Cellules endométriales chez une patiente de plus de 40 ans

3. Anomalies des cellules épithéliales

3.1 Cellules malpighiennes
Cellules malpighiennes atypiques (Atypical squamous cells) ASC
---- de signification indéterminée (Undetermined Significance) ASC-US
---- Ne pouvant exclure une HSIL ASC-H
Lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade LSIL
Lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade HSIL (= CIN 2 ou CIN 3)
HSIL avec suspicion d'invasion
Carcinome épidermoide

3.2 Cellules glandulaires
Atypiques (sans spécification ou avec un commentaire) AGUS
Endocervicale, endométriale, glandulaire
Atypiques, en faveur d'une néoplasie (Endocervicale, endométriale, glandulaire)
Adénocarcinome in situ endocervical.
Adénocarcinome endocervical, endométrial, extra-utérin, non spécifié

4. Autres néoplasies malignes