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Prise en charge des
FIBROMES UTERINS

Texte complet AFSSAPS [Lire] (pdf) - Décembre 2004

Voir également :
---- Texte complet AFSSAPS [Lire] (pdf)
---- Les fibromes en bref...
---- Fibrome utérin : Les recommandations du CNGOF Novembre 2000 : ( Conseil national des gynécologues et obstétriciens français)

Les fibromes utérins (ou myomes ou léiomyomes) sont des tumeurs bénignes de l'utérus humain issues de cellules musculaires lisses. La prévalence des fibromes utérins augmente à partir de 30 ans ; elle est d'environ 25% chez les femmes entre 40 et 50 ans et peut atteindre 50% des femmes âgées de plus de 50 ans. Aucun fibrome n'a été décrit avant la puberté. Après la ménopause sans traitement hormonal substitutif, les fibromes régressent.
Le symptôme le plus fréquemment associé aux fibromes est la ménorragie, sans qu'il existe une relation causale systématique. La principale conséquence du trouble des règles est l'anémie par carence martiale. C'est également une source de gène personnelle et sociale pour les patientes.
Les fibromes peuvent être associés à des troubles de la fonction reproductrice, mais leur imputation réelle, toujours difficile à établir, ne dépasse probablement pas 2% ou 3% des cas. Si la cavité utérine est déformée par un fibrome, le risque d'infertilité est augmenté.
  • Il n'y a pas, à l'heure actuelle, de traitement médicamenteux susceptible de faire disparaître les fibromes utérins.
  • Il n'y a aucune indication à recourir à une thérapeutique médicamenteuse en cas de fibrome asymptomatique.
  • En cas de fibrome symptomatique, les traitements sont toujours de courte durée (< 6 mois) et visent les symptômes attribués au fibrome.
LES FIBROMES ASYMPTOMATIQUES

En accord avec les recommandation de l'AFSSAPS et du CNGOF ( Conseil national des gynécologues et obstétriciens français) [Lire], Les fibromes utérins asymptomatiques ne nécessitent aucun recours à une thérapeutique médicamenteuse.
  • Il n'y a pas, à l'heure actuelle, de traitement médicamenteux susceptible de faire disparaître les fibromes utérins.
  • les progestatifs ne réduisent pas le volume des fibromes et n'empêchent pas leur croissance. Ils n'agissent que sur la composante oedémateuse péri-fibromateuse.
    A l'inverse des notions admises, ils pourraient augmenter la taille des fibromes [Lire],
  • Il n'y a aucune indication à recourir à une thérapeutique médicamenteuse en cas de fibrome asymptomatique et mesurant moins de 10 cm, situation la plus fréquente en dehors du cas de la femme infertile
  • Ce type de fibrome inférieur à 10 cm ne nécessite pas de surveillance supplémentaire, ni clinique, ni par imagerie.
LES FIBROMES SYMPTOMATIQUES

Les fibromes symptomatiques c'est à dire responsables de méno-metrorragies ont pour principales conséquences une gêne personnelle et sociale et une anémie par carence martiale.

Il persiste cependant beaucoup de controverses sur la meilleure façon de prendre en charge les fibromes, "comme en témoignent les différences régionales de taux d'hystérectomies, la mauvaise compliance aux recommandations déjà édictées et la profusion de données contradictoires sur le sujet".
  • Pour le fibrome sous-muqueux, il ne "relève jamais d'un traitement médical mais représente toujours une indication chirurgicale, indépendamment de l'état endométrial". Quand le volume du fibrome sous-muqueux est modéré (moins de 4 cm), le traitement chirurgical de référence est la résection hystéroscopique.

  • Quant au fibrome interstitiel et/ou sous-séreux symptomatique, "l'impact des thérapeutiques en cas de ménorragies associées est l'endomètre et non pas le fibrome lui-même. Il convient alors de traiter l'hémorragie fonctionnelle associée".

  • L'agence souligne que même un fibrome volumineux (plus de 10 cm), s'il est asymptomatique, n'a pas d'indication à un traitement médicamenteux, mais nécessite une surveillance et un avis gynécologique.

  • En cas d'anémie férriprive, une supplémentation martiale est recommandée.

  • Le traitement médicamenteux du saignement aigu du fibrome utérin, "une forte dose d'estrogène par voie percutanée (100 æg estradiol en patch) ou par voie orale (estradiol micronisé 4 mg) peut être administrée. Pour les deux traitements une dose unique suffit. Il s'agit alors d'une indication hors AMM".

  • Les anti-fibrinolytiques sont efficaces sur les ménorragies fonctionnelles et prescrits pendant le saignement.

  • Parmi les anti-inflammatoires non stéroïdiens, l'un d'entre eux a une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le traitement des ménorragies fonctionnelles (restant inexpliquées après enquête étiologique systématique) et peut être prescrit pendant le saignement.
"Le choix du traitement dépendra d'un souhait de contraception émis par la patiente et de la rythmicité des saignements".

L'agence évoque également les traitements médicamenteux préopératoires des fibromes, faisant intervenir les agonistes de la GnRH, la durée du traitement étant limitée à 3 mois.

"Il n'y a pas d'indication à une estrogénothérapie préventive de l'ostéoporose dans le traitement médicamenteux préopératoire des fibromes par agonistes de la GnRH"

LES PROGESTATIFS POUR LES TROUBLES FONCTIONNELS

Parmi les traitements médicamenteux du fibrome utérin hors période préopératoire, figurent les progestatifs. Ils ne réduisent pas le volume des fibromes et n'empêchent pas leur croissance, mais n'agissent que sur la composante oedémateuse péri-fibromateuse.

Leur seule indication est "la prise en charge des pathologies utérines fonctionnelles endométriales associées aux fibromes telle l'hyperplasie endométriale responsable du saignement", et ce sur une durée de 3 à 6 mois. "L'anti-fibrinolytique peut également être utilisé en association aux estrogènes".

L'agence souligne, en outre, que le fibrome n'est pas une contre-indication à la contraception hormonale ni au traitement hormonal substitutif (THS). En revanche le stérilet est "formellement" contre-indiqué en cas de fibrome sous-muqueux.

La présence d'un fibrome au cours d'une grossesse ne justifie pas la réalisation d'échographies supplémentaires, sauf en cas de position praevia, et nécessite un avis obstétrical.

Texte complet AFSSAPS [Lire] (pdf) - Décembre 2004
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