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Le bilan d'une fausse couche spontanée précoce
(FCSP)


F. Quéreux (Service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier de Rennes )
C. Quéreux (Service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier de Reims )
http://www.quotimed.com

Bilan et essais thérapeutiques des fausses couches / avortement spontanés à répétition [Lire]

Malgré sa fréquence - de 10 à 15 % des grossesses -, pour toutes les femmes une fausse couche (un avortement) n'est jamais banale. La cause la plus fréquente est une anomalie chromosomique de l'embryon.
Elle n'a le plus souvent aucune conséquence sur l'avenir de la reproduction et reste un accident isolé,pour environ 60 % des FCSP.

QUEL BILAN APRES UNE PREMIERE FCSP ?
  • L' échographie est utile à la recherche de causes uterines.

  • L'analyse du produit de fausse couche en anatomopathologie ; c'est peu utile et régulièrement décevant, car même s'il retrouve parfois des arguments en faveur d'une pathologie chromosomique, voire d'une môle hydatiforme, ce renseignement ne débouche sur aucun examen complémentaire ni traitement particulier. Il peut toutefois aider le travail de deuil en expliquant le pourquoi.
Le plus important est le soutien psychologique. Il faut accompagner les patientes après la fausse couche.
Une nouvelle grossesse pourra commencer quand le couple s'y sentira prêt et devra bénéficier d'un suivi plus rapproché pour de simples raisons psychologiques et le dépistage du risque trisomique (échographie vers la 12 SA avec mesure de la clarté nuquale) afin de rassurer le couple.

QUEL BILAN APRES PLUSIEURS FCS

Le problème des fausses couches à répétition c'est à dire après trois événements ou plus est bien différent..

Si le risque spontané de fausses couches est de 15 %, le risque théorique de faire trois fausses couches successives est bien moindre ( 0,15 x 0,15 x 0,15 = 0,3375 %). En pratique, cette situation se rencontre chez 1 à 3 % des couples : c'est une maladie dont il faut trouver la cause.

Les modes changent, on parlait beaucoup autrefois de la syphilis, des avortements endocriniens et plus récemment des étiologies immunologiques avec la non-reconnaissance des gênes paternels trop proches des maternels. L'actualité porte sur les troubles de la coagulation, mais, globalement, 50 % de ces fausses couches à répétition restent inexpliquées.

Comme on imagine que deux fausses couches successives peuvent être liées à l'effet du hasard, il n'est recommandé de faire des explorations à la recherche d'une cause possible qu'au terme de trois fausses couches spontanées. Mais il ne faut pas forcément attendre ces trois fausses couches pour explorer : après deux avortements, le risque de nouvelle fausse couche est déjà compris statistiquement entre 20 et 30 %.

L'exploration de base après trois fausses couches tient compte des étiologies reconnues :
  • l'échographie utérine est utile à la recherche des causes utérines car celles-ci sont fréquentes et parfois curables. L'échographie, quand elle est orientée, est très performante pour établir un diagnostic différentiel entre utérus cloisonné et bicorne même si l'hystérographie reste la référence dans beaucoup d'autres situations (unicorne, béance, hypoplasie, DES syndrome) ;

  • le caryotype du couple est légitime afin de mettre en évidence des anomalies chromosomiques équilibrées (de type translocation) chez l'un des parents, mais causes possibles de fausses couches à répétition ;

  • le bilan hormonal peut être utile surtout si le cycle n'est pas rigoureusement régulier à 28 jours. Il faut penser à l'insuffisance ovarienne débutante et, en ce sens, le dosage au 2e ou au 3e jour du cycle de FSH, E2 et inhibine est légitime.
    Si l'étude des cycles et, éventuellement, d'une courbe thermique montrent une dysovulation notable, il est sûrement utile de compléter l'exploration au 3e jour du cycle par la recherche d'une hyperandrogénie (testostérone), d'une hyperprolactinémie (prolactine), de Dopk (LH) et, éventuellement, en deuxième phase de cycle, la recherche d'une insuffisance lutéale (progestérone) ;

  • l'existence possible de syndromes des antiphospholipides, lupus et autres thrombophilies, peut, en particulier en cas de fausses couches tardives, faire recommander :
    • dosage des anticoagulants circulants,
    • anticorps anticardiolipines,
    • TCA, fibrinogène, plaquettes.
    Il n'est, en revanche, pas utile de faire des recherches sophistiquées sur la coagulation. Les anomalies, qu'il s'agisse de la mutation du facteur V, d'une hyperhomocystéinémie, du facteur 20210 de la prothrombine, de l'antithrombine ou du déficit en protéines S et C, sont surtout associées à des avortements du 2e trimestre et leur responsabilité ne fait pas l'unanimité. Leur demande n'est justifiée qu'en cas d'histoire clinique évocatrice.
Un certain nombre d'examens ne sont pas très utiles. Il en est ainsi de :
  • la demande de spermogramme. Cela peut paraître injuste, mais logique, car les anomalies masculines provoquent des infertilités et il n'y a pas de véritable preuve de leur implication dans les fausses couches à répétition ;
  • l'exploration du système HLA. Certes, on dit qu'une homologie marquée existe chez les conjoints présentant des fausses couches spontanées, mais cette hypothèse est très décriée et l'injection de leucocytes paternels alors discutée est immunologiquement risquée pour la femme ; les immunoglobulines parfois proposées ont été disqualifiées par les métaanalyses, tout comme les corticoïdes ;
  • la recherche des causes infectieuses est assez illusoire, elles sont rares et ne dépassent pas 1 % ; certains croient à l'hypothèse du Chlamydiae et en font la recherche.
Au terme de ces explorations, quelques propositions thérapeutiques ciblées sont parfois proposées :
  • traitement chirurgical d'une anomalie utérine : cloison, synéchie ou myome intracavitaire ;
  • stimulation ovarienne quand l'insuffisance lutéale est probable avec un choix entre HMG, citrate de clomifène + HMG, inséminations intraconjugales avec stimulation ;
  • les anticoagulants type enoxaparine en cas de syndrome des antiphospholipides et autre thrombophilie ;
  • les cyclines si Chlamydiae est retrouvé à taux significatif ou avec un portage direct endocervical.
Quoi qu'il en soit, le plus important reste de toujours accompagner psychologiquement ces patientes et de savoir rester positif. C'est peut-être un effet placebo, mais il est statistiquement salutaire. Il faut aussi savoir ne rien faire si rien de probant n'a été identifié. L'empirisme ne fait guère mieux que l'abstention. La stimulation ovarienne, parfois proposée sans trop de bonnes raisons, fait toujours courir un risque... de grossesse multiple.

Références bibliographiques : C. Quereux: faites/ne faites pas devant des fausses couches à répétition. « Genesis », 2003, n° 90, pp. 16-17.
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