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ENDOMETRIOSE
Un état des lieux en 2008

Par aimable autorisation du Dr Jean Belaisch
Président du Groupe d'Etudes de l'Endométriose

Le traitement de l'endométriose est aujourd'hui essentiellement chirurgical grâce aux progrès récents réalisés et il est probable qu'il le restera encore pendant quelques années. Il est donc indispensable que la formation de bons chirurgiens gynécologues experts dans l'exérèse des lésions endométriosiques soit assurée par les Facultés de Médecine.

Cependant, de nombreuses transformations de la Société et des connaissances de l'endométriose conduisent à de nouvelles formes de prise en charge :
  1. Une désaffection envers la spécialité chirurgicale se manifeste en France, en partie causée par la multiplication des contraintes administratives et peut-être la judiciarisation de la médecine
    . En outre les complications de la chirurgie de l'endométriose et en particulier des lésions profondes et coliques, sont décrites avec plus de précisions par les chirurgiens et spécialement celles urinaires de longue durée qui pourraient bénéficier d'une meilleure connaissance des trajets nerveux (Madelenat, Darai). Des appels à la prudence ont donc été lancés.
    En revanche les bénéfices en qualité de vie après l'opération sont également mieux démontrés (Dubernard). Enfin les inconvénients des interventions itératives en ont partout réduit la fréquence selon les publications de toute origine géographique.

  2. Le traitement médical a bénéficié des transformations de la contraception.
    Les rechutes étant toujours reprochées au traitement médical administré pendant 6 mois, il était légitime de prolonger l'administration de progestatifs ou celle des agonistes de la LHRH équilibrés par une add-back therapie. Mais aucune publication randomisée ne permettant de défendre ces modalités thérapeutiques, elles ne peuvent être conseillées par les autorités sanitaires.

    Aujourd'hui l'administration continue de pilules estroprogestatives durant des mois ou des années est prônée chez des femmes ne souffrant d'aucune pathologie (ex : Lybrell, Seasonale, Quasense), est-il légitime de la refuser aux femmes endométriosiques qui bénéficieraient encore davantage de cette suppression prolongée de leurs menstruations?
    De même que celle par les progestatifs purs dont l'administration par voie intra-utérine (SIU au lévonorgestrel) et même intra-vaginale (danazol à faible dose) sont souvent suivies d'effets remarquables.

  3. Mais la plus grande transformation du devenir de la femme endométriosique a été apportée par la PMA.
    Une patiente douloureuse et désirant un enfant peut désormais choisir entre supprimer ses douleurs ou avoir rapidement un enfant !
    Par exemple le freinage ovarien par agonistes pendant 3 mois suivi de FIV est une solution, au même titre que l'intervention chirurgicale. La meilleure indication ne pourrait être posée qu'après une double consultation chirurgicale et dans un centre de PMA qui a le mérite supplémentaire de réaliser parfaitement les bilans de fertilité. Le couple pourra alors choisir en connaissance de cause. Et le conjoint ne sera plus oublié alors qu'une pathologie séminale conduit automatiquement à la PMA.

  4. La physiopathologie de l'endométriose se complique et s'éclaire à la fois.
    En effet, il semble que l'estrogénodépendance de l'endométriose qui était le fait essentiel pris en compte, n'a d'effets nocifs que parce qu'elle est associée à une inflammation pelvienne, sur laquelle le GEE et tout spécialement DK Tran ont depuis longtemps insisté ( cytokines, TNF et interleukines 6-11 entre autres) d'autant plus que celles-ci activent à l'intérieur des lésions la synthèse d'aromatase ( d'Hooghe) et à une altération de la synthèse des molécules d'adhérence (exemple l'ICAM). C'est probablement cette triple association qui favorise la greffe des cellules endométriales.

    Ainsi un traitement adéquat de l'endométriose devra tenir compte de chacun de ces facteurs pour être bénéfique à long terme. Et l'administration d'anti-inflammatoires prend désormais valeur de thérapeutique étiologique, ce qui ne doit pas empêcher également un large emploi des antalgiques et même de médications psychotropes.
Aujourd'hui les progrès de la chirurgie et ceux des traitements médicaux exigent en outre, une prise en compte difficile -et parfois décevante- des répercussions psychiques de la maladie et même des chocs émotionnels antérieurs au développement de l'endométriose ( Harrison) (R. Maheux).

C'est donc en ne négligeant aucune de ces possibilités thérapeutiques et en tenant compte, lors du suivi, de la tolérance et de l'efficacité des traitements proposés que les patientes seront soulagées durablement.

Dr Jean Belaisch

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