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Corticothérapie néonatale
Maturation pulmonaire

Dr A. Ohayon - Femiweb.com

La maturation pulmonaire étant l’un des effets les plus attendus, la dénomination s’est imposée. Aujourd’hui plus de la moitié des enfants nés prématurément bénéficient - et peuvent/doivent bénéficier - de ce traitement préventif.
Pourquoi pas quelques « idées simples » sur le sujet.
Le papier est largement inspiré de ce que D. Subtil, du CHRU de Lille, a écrit sur le sujet.

  1. Leur efficacité.
    L'administration de corticoïdes avant l'accouchement d'un enfant prématuré divise par deux ses risques de détresse respiratoire.
    En prime, on observe
    ---- Une diminution de 40% les risques de mortalité néonatale.
    ---- Une diminution de 60% du risque d'hémorragie cérébrale ventriculaire.
    Par cpntre, il n'a pas été noté de bénéfice concernant l'ictère du nouveau né, la fréquence des bronchodysplasies et la persistance du canal artériel.

  2. Les dangers pour l'enfant
    • Tératogénicité.
      Cela a été décrit en expérimentation animale, à des posologies très élevées, jamais chez l'enfant.
      Chez l'humain, dans cette indication qui suppose un terme avancé, aux posologies préconisées, on peut raisonnablement remiser nos inquiétudes.
    • Insuffisance surrénalienne néonatale.
      Classique mais, dans les faits, on n'a jamais observé ce type de phénomène.
    • Hypercortiscisme ?
      Cela n'a été décrit qu'une seule fois chez le nouveau né d'une mère qui avait reçu 7 cures de corticoïdes. A l'âge de 10 mois, l'enfant était tout à fait normal
    • Risque infectieux.
      L'effet attendu sur l'immunité ne se traduit, dans la pratique, par un risque accru d'infections néonatales que sur les enfants de très petit poids de naissance (500 à 1 500 grammes).
    • Membranes intactes ou rompues, le risque n'est pas suffisant pour faire renoncer aux avantages.
    • Effets sur le comportement du fœtus.
      Il a été noté qu'après utilisation de corticoïdes, principalement à l'instauration du protocole, la variabilité du rythme cardiaque fœtal était diminuée dans les 48 heures qui suivent l'injection. Une diminution des mouvements fœtaux et respiratoires accompagnent ce phénomène.
      Ces signes, réputés ceux d'une souffrance fœtale, ne doivent pas, là, être interprétés dans ce sens. Par contre se pose le problème du diagnostic différentiel avec d'authentiques signes de souffrance fœtale.
      Plus récemment, on a pu montrer - chez l'animal puis en clinique humaine - que les corticoïdes seraient responsables d'un ralentissement de la croissance fœtale (diminution transitoire de la taille et du périmètre crânien à la naissance). Cet effet serait transitoire, non retrouvé ensuite pendant l'enfance.
  3. Effets à long terme.
    Chez l'animal, des études ont montré l'effet délétère d'un hypercorticisme maternel sur l'appareil cardio-vasculaire à l'âge adulte. Sur l'être humain, les tests effectués à 3, 6 et 12 ans, n'ont rien révélé en matière de croissance et de développement statural ou psychique. Bien qu'insuffisantes, ces données sont rassurantes quand à leur effet sur le long terme.

  4. Les dangers pour la mère.
    • Risque infectieux.
      Dans l'ensemble, il ne semble pas que les cures aient augmenté ou aggravé les infections maternelles.
    • Oedèmes pulmonaires
      Jamais observés avec les corticoïdes utilisés seuls, ils ont été rapportés lors d'associations aux béta mimétiques ou de sulfate de magnésie utilisé aux Etats Unis comme tocolytique. Il est à craindre que l'association ne soit, en l'occurrence, fréquente. La prudence s'impose de peser les indications respectives, d'éviter la surcharge hydrique chez des patientes présentant une pathologie cardiaque préexistante ou une grossesse multiple.
    • Désordre dans la régulation de la glycémie.
      En cas de diabète, il faut tenir compte de l'effet des corticoïdes sur l'équilibre glucidique. Rien à signaler hors de cette circonstance.
En pratique

La prescription
Le choix se porte sur un corticoïde de synthèse qui traverse la barrière placentaire en conservant ses propriétés chimiques.
On retrouve une dose optimale. 12 mg de béta-méthasone saturent 75% des récepteurs.
Le protocole le plus souvent utilisé comporte, pour la première cure, deux injections à 24 heures d’intervalle. Pour maintenir le bénéfice de la corticothérapie, habituellement, on répète les injections tous les 7 à 10 jours. Cette attitude est basée sur des arguments théoriques qui n’ont jamais été remis en question. Le bénéfice de la première cure est certain. En revanche, celui des cures successives fait l’objet d’études encore en cours. En tout état de cause, il devrait être rare d’avoir recours à plus de 3 cures.

Quand ?
Il est utile de la pratiquer dès que la prise en charge pédiatrique est envisagée, en général entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée.
Il est sans doute utile d’y recourir si l’accouchement est imminent, même si les meilleurs résultats sont obtenus lorsque la première injection a eu lieu plus de 24 avant l’accouchement.
La corticothérapie se justifie pleinement jusqu’à 34 semaines d’aménorrhée. Entre 34 et 36 semaines, les attitudes diffèrent selon les écoles, allant la non prescription systématique à la prescription systématique en passant par celle aux enfants présentant des risques accrus.

Et dans les circonstances particulières
Fausse menace. Contractions de Braxton-Hicks.
Il faut savoir apprécier la réalité de la menace d’accouchement prématuré pour ne pas exposer à la multiplication des cures des grossesses non menacées. Les membranes rompues.
Bien que le risque d’une baisse des processus immunitaires ne soit pas négligeable, il n’est pas suffisant pour faire renoncer aux avantages de la corticothérapie.

L’hypertension artérielle.
Les fœtus de mère hypertendue sont réputés peu sujets aux détresses pulmonaires. On a craint de même l’effet des corticoïdes sur la volémie, et par ricochet, sur les chiffres tensionnels. Ces arguments sont aujourd’hui contestés et les études récentes démontrent que la maturation pulmonaire garde là aussi son intérêt.

Le diabète.
Le risque de déstabiliser un diabète et la constatation d’un effet moindre de la corticothérapie dans ces situations ont fait douter sur son utilité.
Pourtant, le diabète est une situation ou prématurité et immaturité pulmonaire sont plus souvent rencontrées et associées. L’accélération de la maturité pulmonaire y serait, plus encore qu’ailleurs, bienvenu.

Les grossesses multiples.
Elles sont grandes pourvoyeuses de prématurité. La pratique montre aussi que les délais entre l’apparition des premiers symptômes et l’accouchement y sont plus courts.
La prescription trouve là sa pleine utilité, et ce au point qu’il a été proposé une prescription systématique aux grossesses triples à partir de 26-28 semaines d’aménorrhée.

Qu’en est il de l’utilisation de ces protocoles en France ?
Sinon méconnus, ils ne sont pas assez souvent utilisés. Au début des années 90, on estimait à moins de 15% les enfants prématurés ayant reçu une corticothérapie en France.
Pourtant plus de la moitié des accouchements prématurés étaient survenus au delà de 24 heures après leur admission, ce qui laissait, théoriquement, le temps de leur prescrire la première cure.
On ne dispose pas aujourd’hui de chiffres nationaux, mais on peut penser que 50 à 70 % des enfants nés prématurément bénéficient - et peuvent/doivent bénéficier - de ce traitement préventif.


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