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LA CONTRACEPTION en 2004
Source ANAES - AFSSAPS

Rechercher la meilleure adéquation entre la méthode contraceptive préconisée et le parcours de chaque femme, au travers d'une relation soignant-consultante favorisant l'aide au choix, a conduit l'Anaes (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé), l'Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) et l'Inpes (Institut national de prévention et d'éducation pour la santé) à élaborer de nouvelles recommandations pour la pratique clinique sur les stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme.

Un nombre élevé de femmes utilise un moyen de contraception (75%) en France. Cependant, le nombre de grossesses non désirées reste important, aboutissant à quelque 200.000 IVG (interruption volontaire de grossesse) par an, un chiffre qui reste stable depuis plus d'une dizaine d'années.

L'objectif de cette nouvelle démarche a donc été de rechercher une meilleure adéquation entre le mode de contraception et la vie ainsi que le choix de chaque femme. Quinze messages clés ont pu ainsi être élaborés par le groupe de travail :
  1. L'écart existant entre l'efficacité optimale des méthodes contraceptives observée lors des essais thérapeutiques et leur efficacité en pratique courante constitue un argument fort pour que la femme et le couple soient impliqués dans un choix adapté à leur réalité quotidienne.

  2. Associer les personnes concernées au choix de leur méthode contraceptive engendre une plus grande satisfaction et une utilisation plus efficace de cette méthode. Il est important d'obtenir si possible la participation du partenaire à la démarche contraceptive.

  3. La première consultation au cours de laquelle la contraception est abordée devrait être dédiée spécifiquement à cette question.

  4. S'il s'agit d'une adolescente, elle sera reçue sans ses parents, l'entretien étant confidentiel, même si l'évocation de ces derniers dans la conversation en tête-à-tête reste essentielle. Les méthodes à privilégier sont le préservatif (en prévention des infections sexuellement transmissibles, en particulier du sida) et la pilule estroprogestative.

  5. Il est nécessaire pour le professionnel de santé :
    • d'adapter sa prescription à chaque consultante ;
    • d'étendre le champ de son entretien au-delà des seuls critères médicaux en prenant en compte les déterminants psychologiques, sociologiques ou encore économiques ;
    • d'explorer les motivations de la consultante vis-à-vis de la contraception ;
    • d'accompagner la consultante ou le couple à réfléchir et à choisir la forme de contraception la plus adaptée à sa situation personnelle.
    Le modèle BERCER de l'OMS prend en compte ces différentes dimensions et peut constituer une aide à la consultation.

  6. Dans le cadre de la première consultation, un examen clinique incluant une recherche des antécédents personnels ou familiaux (HTA, diabète, hyperlipémie, migraine, accidents thrombo-emboliques) doit être réalisé systématiquement. En l'absence de problème médical familial ou personnel, les examens gynécologiques et sanguins peuvent être programmés pour une consultation ultérieure (dans les 3 à 6 mois), notamment chez les adolescentes. A cette période de la vie, le frottis n'est utile qu'en cas de relations sexuelles antérieures.

  7. La contraception estroprogestative est l'une des méthodes de 1ère intention pour les femmes ne présentant pas de facteur de risque particulier (cardiovasculaire, cancéreux, hépatique...). Ce mode de contraception possède des bénéfices en terme de prévention de certains cancers (endomètre, ovaire, colorectal).
    Toutes les générations de pilules estroprogestatives sont associées à une augmentation du risque d'accident thrombo-embolique. Le plus grand danger est donc d'ignorer la présence de facteurs de risque cardiovasculaire.

  8. En cas de contre-indication de la pilule estroprogestative (en particulier en cas de risque cardiovasculaire), un progestatif à visée contraceptive peut être proposé en 2ème intention, sachant que la pilule microprogestative implique une prise rigoureuse (tous les jours à la même heure, même durant les règles) et peut entraîner des effets indésirables que l'utilisatrice doit connaître (risque accru de saignements)

  9. Les dispositifs intra-utérins (DIU) ne sont pas uniquement destinés aux femmes ayant eu un ou plusieurs enfants (multipares). Il s'agit d'une méthode contraceptive de 1ère intention très efficace, de longue durée d'action (5 ans) et pour laquelle aucun risque cancéreux ou cardiovasculaire n'a été établi.
    Si le risque de maladie inflammatoire pelvienne lié à la pose est avéré, sa survenue se limite essentiellement aux trois semaines qui suivent l'insertion. Par ailleurs, aucun risque de stérilité tubaire n'a été démontré, y compris chez les femmes n'ayant jamais enfanté (nullipares). Etant donné la grande efficacité contraceptive des DIU, le risque de grossesse extra-utérine (GEU) est extrêmement faible.
    Un DIU peut être proposé dès lors que les contre-indications à sa pose sont prises en compte, les risques infectieux et de GEU évalués et écartés, la femme informée des risques de maladie inflammatoire pelvienne et de GEU, ainsi que des risques potentiels, mais non démontrés, de stérilité tubaire. Cette information, a estimé le groupe de travail, s'avère prépondérante chez une nullipare. Voir MAJ 00022 [Lire]

  10. Il est important d'informer la femme des possibilités de rattrapage en cas de rapport non protégé. Deux types de méthodes existent : contraception hormonale d'urgence délivrée par les pharmacies d'officine librement (sans ordonnance) et anonymement (gratuite pour les adolescentes), dans les infirmeries scolaires ou au centre de planification familial ; DIU au cuivre, considéré comme la méthode la plus efficace.
    Après la prise d'une contraception d'urgence hormonale (il s'agit d'un progestatif seul), il faut recommander à la patiente d'adopter une méthode contraceptive efficace (préservatifs) jusqu'à la fin du cycle en cours et de réaliser un test de grossesse si les règles ne surviennent pas dans les 5 à 7 jours après la date attendue.

  11. Les méthodes de stérilisation doivent être présentées comme irréversibles. Le code de santé publique précise que la ligature des trompes ou des canaux déférents chez l'homme ne peut être pratiquée sur une personne mineure. Un délai de réflexion de 4 mois doit être respecté après décision initiale et la signature d'un consentement éclairé est obligatoire.

  12. Les préservatifs représentent la seule méthode ayant prouvé son efficacité dans la prévention de la transmission des infections sexuellement transmissibles. Une situation estimée à risque en raison de l'existence de plusieurs partenaires, de l'évocation de relations occasionnelles ou de l'absence de relation stable (notamment chez l'adolescente) doit conduire le professionnel de santé à recommander l'utilisation de cette méthode contraceptive (en complément ou non d'une autre méthode médicale), qui nécessite une éducation ciblée.

  13. En post-partum, l'allaitement exclusif protège la mère pendant 8 à 10 semaines (efficacité comparable à celle d'une contraception orale). "Il n'y a donc pas lieu de prescrire un microprogestatif d'emblée qui risque d'entraîner beaucoup d'inconfort lié à la survenue de métrorragies. Mieux vaut attendre le retour de couches qui se produit généralement au bout d'un mois, en favorisant les contraceptions locales. Un DIU peut être posé un mois après l'accouchement", a souligné le Dr Guy Masson (CHU de Nîmes), l'un des experts ayant participé à l'élaboration des recommandations.

  14. L'augmentation des risques cancéreux et cardiovasculaires avec l'âge et à la préménopause doit amener à réévaluer l'adéquation de la méthode contraceptive utilisée à partir de 35-40 ans.

  15. Lorsqu'un oubli de pilule se renouvelle trop fréquemment ou qu'il est constaté un réel manque d'observance, il est recommandé d'envisager une autre méthode contraceptive (DIU, dispositif transdermique, implant hormonal).
Ces recommandations devraient faire l'objet ultérieurement d'études menées pour évaluer leur impact, en particulier en terme de baisse du nombre d'IVG, qui reste relativement élevé en France.
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