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PRISE EN CHARGE DES FROTTIS ASC-US - L.SIL
ASCUS : Atypical Squamous Cells of Undetermined Signifiance
L.SIL : Low grade Squamous Intra-epithelial Lesion

par Joseph Monsonego : communication aux GYNOVATIONS 2005.

Texte complet : Newsletter professionnelle de http://pro.gyneweb.fr

Par aimable autorisation de



Voir également les Recommandations EUROGYN 2003 [Lire]
Voir également : Les lésions ASC-US [Lire]
Voir également : Les lésions ASC-US : controverse [Lire]


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Concordance cyto-histologique :
  1. Après frottis ASC-US [Lire], le col est normal dans 80 %, on retrouve une CIN (cervical intraepithelial neoplasia) bas grade dans environ 12 % et une CIN de haut grade dans environ 8 % des cas.

  2. Après frottis L.SIL, on retrouve un col normal dans moins de 20 %, une CIN de bas grade dans environ 55 % et une CIN de haut grade dans environ 25 %des cas.
Les frottis en suspension liquide

Ils peuvent modifier la prévalence des ASC-US selon l’expérience du lecteur. Cependant le rapport ASC-US/L.SIL est diminué du fait de l’augmentation de détection des lésions de bas grade.
L’étude française avec la technique Thin Prep portant sur 5500 patientes confirme ces données.

La prise en charge des frottis ASC-US comporte 3 options :
  • Frottis de contrôle à 6 et 12 mois
    et en l’absence d’anomalie, passage au rythme de suivi habituel.
    Cette approche est facile mais ne permet pas de clarifier la situation : beaucoup de frottis continuent de revenir ASC-US et les lésions de haut grade sous-jacentes au frottis ASC-US ne sont pas toujours clairement identifiées au frottis de contrôle.

  • La colposcopie immédiate
    Elle est performante pour reconnaître les lésions de haut grade sous-jacentes aux frottis ASC-US (sensibilité 90%).
    Cependant la pratique de la colposcopie à toutes les femmes ayant un ASC-US va reconnaître des anomalies visuelles qui correspondent à des modifications sub-normales du col (spécificité inférieure à 50 %).
    Les biopsies dirigées sur les modifications mineures en colposcopie conduisent à des diagnostics de CIN1. La CIN1 est peu reproductible (concordance diagnostique : 50 %).
    La colposcopie peut donc générer des surdiagnostics et des surtraitements.

  • Option test HPV :
    les études randomisées actuellement disponibles (ALTS) concluent :
    • la sensibilité du test HPV à identifier les lésions de haut grade sous-jacentes au frottis ASC-US est de 12 % supérieure à la sensibilité du frottis de contrôle. Cette sensibilité est évaluée à 96 %. Elle est identique lorsqu’on a réalisé deux frottis de contrôle à six mois d’intervalle. Les faux négatifs de deux frottis de contrôle conventionnels pour les CIN de haut grade sont de 6,25 %, de 2,25 % pour les frottis liquides alors que le test HPV a des faux négatifs de 4 % mais instantanément.
    • Les patientes ASC-US, HPV positif sont évaluées à 45 %; parmi elles, 20 % ont des lésions de haut grade histologiquement confirmées.
      Ce chiffre est exactement celui des lésions de haut grade sous-jacentes aux L.SIL. Le profil biologique et morphologique des ASC-US HPV positif est identique à celui des femmes ayant une L.SIL.
      La pratique du test HPV chez les patientes ASC-US méconnaît 1 % de lésions de haut grade sous-jacentes.
Les recommandations actuelles françaises

Elles indiquent qu’il est possible de demander un test HPV pour prendre en charge les femmes ayant un frottis ASC-US; seules iront en colposcopie les patientes HPV à haut risque positif.
Les patients HPV négatif peuvent faire l’objet d’un suivi habituel à un an.

Les recommandations américaines

Elles suggèrent que lorsque le frottis a été réalisé en suspension liquide et que le résultat revient ASC-US, l’option HPV est l’option préférentielle parmi les trois alternatives préalablement citées.
D’autre part, lorsqu’une patiente ASC-US HPV positif a fait l’objet d’une colposcopie et que cette colposcopie est normale les recommandations indiquent qu’il est possible de suivre cette patiente soit par un frottis à 6 et 12 mois soit par un test HPV à 12 mois. Les deux approches sont aussi performantes l’une que l’autre pour identifier les lésions de haut grade susceptibles de se développer.

La place du test HPV dans les lésions de bas grade est relative.

En effet 83 % des lésions de bas grade sont HPV positives. L’intérêt du triage dans ces conditions est limité. Cependant on admet qu’après l’âge de 40 ans la prévalence de l’infection HPV pour les L.SIL est inférieure à 60 %. Dans ces conditions, il y aurait un intérêt relatif au test HPV chez cette patiente.

Il n’y a pas de place au test HPV chez les patientes présentant un frottis ASC-H ou H.SIL et les cancers : la colposcopie immédiate est la règle.

Source : Newsletter professionnelle de http://pro.gyneweb.fr



RAPPEL :
CIN : cervical intraepithelial neoplasia - Classification de Betsheda
DYSLASIES DE BAS GRADE.
---- CINI : Dysplasie légère.
---- CINII : Dysplasie moyenne.
DYSPLASIES DE HAUT GRADE
---- CINIII : dysplasie sevère ou carcinome in situ.
---- Cancer micro-invasif .
---- Cancer invasif
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