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ASCUS - VIRUS HPV
CONTROVERSE

Wright J et coll. « Human papillomavirus triage for young women with atypical squamous cells of undetermined significance »
Obstet Gynecol. 2006;107:822-9. © Copyright 2005 http://www.jim.fr

En présence d’une anomalie des cellules épithéliales de signification indéterminée (ASCUS) au frottis cervical, la recherche d’une infection par un papillomavirus potentiellement oncogène (PPO - HPV) représente une des stratégies possibles bien que relativement onéreuse.

Il faut par ailleurs se demander si cette procédure est bien adaptée aux très jeunes femmes chez lesquelles nous savons qu’un PPO sexuellement transmis peut être présent de manière temporaire dans plus de 15 % des cas.
Voir les recommandations d'EUROGIN 2003 [Lire]
Voir Prise en charge des frottis ASCUS - L.SIL (Gyneweb 2005) [Lire]



C’est ainsi que, sur un total de 1 290 patientes présentant une ASCUS, J Wright et coll. ont retrouvé un taux d’infection par un PPO de 55 % avant 25 ans et 12 % après 50 ans (p < 0,001).
L’incidence cumulée de lésions de haut-grade passait de 12 % avant 25 ans à 24 % après 50 ans (p = 0,05).
Avant 25 ans, aucune lésion de haut-grade n’a été découverte chez les patientes PPO négatif alors que ce fut par contre le cas chez 4% des femmes PPO négatif au-dessus de 50 ans (p < 0,04).
La sensibilité de la recherche d’un PPO pour le diagnostic de lésion de haut-grade atteint donc 100 % avant 25 ans et chute à 50 % après 50 ans tandis que la spécificité évolue inversement de 14 à 44%.

En présence d’une ASCUS, cette étude confirme la forte prévalence du portage d’un PPO chez les jeunes femmes associé à une faible incidence des lésions de haut-grade.
Cette conclusion remet donc en question l’intérêt clinique et financier de la recherche d’un PPO chez les patientes de moins de 25 ans présentant une ASCUS au frottis.

Combien de jeunes femmes sont ainsi inquiétées inutilement et prises en charge prématurément pour une situation somme toute épidémiologiquement physiologique dans cette tranche d’âge.

On peut d’ailleurs se poser la même question devant certains référentiels recommandant la recherche de PPO en parallèle à toute réalisation de frottis et ce pour toutes les classes d’âge.

Dr Jean-Michel Brideron

RAPPEL
Prise en charge des frottis ASCUS - L.SIL (Gyneweb 2005)
[Lire]

La prise en charge des frottis ASCUS comporte 3 options :
  • Frottis de contrôle à 6 et 12 mois
    et en l’absence d’anomalie, passage au rythme de suivi habituel. Cette approche est facile mais ne permet pas de clarifier la situation : beaucoup de frottis continuent de revenir ASC-US et les lésions de haut grade sous-jacentes au frottis ASC-US ne sont pas toujours clairement identifiées au frottis de contrôle.

  • La colposcopie immédiate
    Elle est performante pour reconnaître les lésions de haut grade sous-jacentes aux frottis ASC-US (sensibilité 90%). Cependant la pratique de la colposcopie à toutes les femmes ayant un ASC-US va reconnaître des anomalies visuelles qui correspondent à des modifications sub-normales du col (spécificité inférieure à 50 %).
    Les biopsies dirigées sur les modifications mineures en colposcopie conduisent à des diagnostics de CIN1. La CIN1 est peu reproductible (concordance diagnostique : 50 %).
    La colposcopie peut donc générer des surdiagnostics et des surtraitements.

  • Option test HPV :
    les études randomisées actuellement disponibles (ALTS) concluent :
    • la sensibilité du test HPV à identifier les lésions de haut grade sous-jacentes au frottis ASC-US est de 12 % supérieure à la sensibilité du frottis de contrôle.
    • Cette sensibilité est évaluée à 96 %. Elle est identique lorsqu’on a réalisé deux frottis de contrôle à six mois d’intervalle.
    • Les faux négatifs de deux frottis de contrôle conventionnels pour les CIN de haut grade sont de 6,25 %, de 2,25 % pour les frottis liquides alors que le test HPV a des faux négatifs de 4 % mais instantanément.

    Les patientes ASC-US, HPV positif sont évaluées à 45 %; parmi elles, 20 % ont des lésions de haut grade histologiquement confirmées.
    Ce chiffre est exactement celui des lésions de haut grade sous-jacentes aux L.SIL. Le profil biologique et morphologique des ASC-US HPV positif est identique à celui des femmes ayant une L.SIL.
    La pratique du test HPV chez les patientes ASC-US méconnaît 1 % de lésions de haut grade sous-jacentes.
Les recommandations actuelles françaises (2005) Elles indiquent qu’il est possible de demander un test HPV pour prendre en charge les femmes ayant un frottis ASC-US; seules iront en colposcopie les patientes HPV à haut risque positif.
Les patients HPV négatif peuvent faire l’objet d’un suivi habituel à un an.
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