Mettre fin à l'acharnement préventif ?
La prévention pharmacologique en Centre d'hébergement
et de soins de longue durée ( CHSLD),
un acharnement thérapeutique à dénoncer
Par aimable autorisation de l'auteur
Pierre Biron, pharmacologue (Montréal) - Février 2011

Mettons fin à l'acharnement préventif (preventive hounding) Il faut cesser ces ordonnances irrationnelles, inutiles, nuisibles, et couteuses. En attendant d'y mettre plus d'ordre, mettons fin au gaspillage des fonds publics, en n'y remboursant que les ordonnances qui font sens dans ce contexte, dont l'ancienneté a permis aux prescripteurs d'apprendre à les manier au fil des ans et aux fabricants génériqueurs de nous offrir des versions moins dispendieuses. La période de quête prométhéenne de la longévité est ici dévolue. Soyons plutôt attentifs au confort. Apprenons à utiliser les produits à visée symptomatique d'une façon appropriée à l'âge, au sexe, au poids corporel, à la fonction rénale. En débutant avec des petites posologies, en choisissant une voie d'administration adaptée. En évitant de prescrire quand ce confort requiert plutôt une intervention non pharmacologique . Dans le canton de Fribourg un programme 'd'assistance pharmaceutique' en CHLSD (alias Établissements Médico-Sociaux en Suisse) pour rationnaliser les ordonnances chez les âgés déments, a réussi sans équivoque à réduire les dépenses médicamenteuses et le taux de mortalité sans pour autant augmenter les hospitalisations ou réduire ce qui reste de qualité de vie . La pharmacothérapie en CHSLD est une activité où la hiérarchie des objectifs doit primer. Pour ce faire, il faut qu'ils soient sensés et justifiables et il importe de les quantifier puis de les partager avec la parenté ou avec le patient capable de comprendre. Quand on veut tout traiter, la contre-production ne rôde pas loin. La prévention pharmacologique des soi-disant facteurs de risque n'arrive pas en tête de liste.

Chaque jour il peut se consommer au Québec 1, 2, 4, 8 pilules ordonnancées par lit de centre hospitalier de soins de longue durée et parfois plus.

Avec plus de 45 700 de ces lits en mars 2010, cela fait 16,7 millions de pilules par année, ou 33,4 millions ou 66,7 millions ou 133,4 millions auxquelles sont exposés nos aînés non autonomes au Québec, et parfois plus. Exposés aux effets indésirables, dont le risque augmente exponentiellement avec le nombre de produits consommés quotidiennement. Exposés le sont aussi les porte-monnaie des payeurs de taxes puisque l'état assume les médicaments dans ce milieu.

La première question qu'il faut se poser, avant de s'attaquer au contrôle des prix, c'est la pertinence de ces pilules, leur indication. Si l'indication est le soulagement d'un symptôme (douleur, enflure, essoufflement, hallucinations fréquentes et troublantes), elle est évidemment justifiée.

Mais si l'objectif est préventif, il y a lieu de s'inquiéter voire de protester.
Les réducteurs de cholestérol (les statines comme on les nomme en pharmacologie) n'y ont guère leur place, même quand on utilise des produits génériques moins chers. Un collègue psycho-gériatre, Jacques Potvin " se demande pourquoi on s'obstine à donner de l'atorvastatine, une statine vedette, à des personnes atteintes de démence à des stades avancés "

• Premièrement parce qu'il est irrationnel de vouloir prolonger théoriquement la vie de quelques jours ou semaines ou mois quand sa qualité est franchement négative, comme c'est le cas quand on ne marche plus, ne parle plus, ne comprend plus, voire les trois à la fois, ou quand l'espérance de vie est ostensiblement compromise par une multi-pathologie et le vieillissement de tous les organes. Ce qui n'empêche pas, soit dit en passant, que dans les hôpitaux américains pour vétérans, 52% des patients ainsi compromis reçoivent une statine durant les 6 derniers mois de leur vie.
  
  
• Secondement parce que les statines en prévention secondaire (chez des gens sans antécédent de maladie coronaire) même en dehors des CHSLD ne prolongent de façon tangible l'espérance de vie ni sa qualité chez les femmes, majoritaires dans ce milieu. Pas plus qu'elles ne prolongent la vie ou sa qualité en prévention primaire dans les deux sexes

. Ceci est tellement bien établi que la FDA oblige dorénavant de mentionner dans la publicité sur l'atorvastatine, ne serait-ce qu'en typographie nécessitant un loupe, que le produit n'est pas indiqué pour prévenir la mortalité coronarienne, et que les résultats (pourtant cités dans l'annonce) ne sont pas concluants chez les femmes.

Pour rappel, chez les très âgés comme on en retrouve en CHSLD, un trop bas cholestérol est biologiquement de mauvais présage car la mortalité augmente quand le cholestérol total descend sous la barre de 5,5 mmol/l.

C'est pourquoi j'exhorterais la RAMQ à ne plus rembourser aux CHLSD les ordonnances de statines, sauf sur justification médicale chez des coronariens moins âgés et sans démence avancée, et à condition d'utiliser la version générique la moins chère. Et j'exhorte aussi les collègues à ne plus renouveler les ordonnances de statines dans ce milieu sauf dans des cas d'exception. Les argents récupérés en cessant les statines permettrait d'engager davantage de préposés ou à les mieux former.

Il n'y a guère de place pour l'aspirine - même dite de bébé et vendue en comprimés de 81 mg pour justifier un prix plus élevé que celui de l'aspirine ordinaire - en prévention cardiovasculaire primaire en CHSLD.

En particulier chez les femmes, majoritaires dans ce milieu. Même chez les diabétiques . L'ASA-thérapie comporte, toutes doses confondues, un risque d'hémorragies microscopiques quotidiennes du système digestif, pouvant contribuer à une anémie chronique quand il ne s'agit pas d'une rare hémorragie gastrique ou intestinale. En prévention primaire le très faible risque de causer une hémorragie extra-crânienne est à peine moins grand que le trop faible effet protecteur contre les accidents vasculaires .

Il y n'y a guère de place pour les bisphosphonates en prévention primaire (sans antécédents de fracture) dans un CHSLD. " En prévention primaire ils n'exercent pas d'effets directs démontrés sur les fractures d'importance clinique : aucun ne réduit de façon tangible les fractures de la hanche, du poignet ou d'autres non vertébrales " selon la plus indépendante synthèse méthodique disponible, soit dit en passant d'origine canadienne. Leur efficacité pour réduire les fractures non vertébrales et celles de la hanche chez les femmes âgées à haut risque n'a pas été démontrée .

Pour rappel, 90% des ostéo-densitométries sont inappropriées car les plus nombreuses sont celles, parfaitement inutiles dans cette indication, prescrites pour surveiller réponse et observance chez les patients exposés aux bisphophonates . Ces tests sont payés pour vous et moi.

Les suppléments de calcium ne changeront pas substantiellement la donne, par exemple chez une personne alitée dont l'invalidité et l'immobilité sont des facteurs de fragilisation osseuse bien plus importants qu'une possible carence en calcium alimentaire et où les risques de chute en marchant sont nuls. Si la personne tombe en bas de son lit, ce n'est pas la pilule de calcium qui fera la différence quant au risque de fracture. Les plus gros comprimés peuvent bloquer dans l'œsophage s'ils ne sont pas ingurgités correctement. Chez les alités qui se décalcifient par l'immobilité il y a un surplus de calcium à éliminer pouvant éventuellement augmenter un risque de calculs rénaux.

Il y a peu de place pour le traitement intensif de l'hypertension bénigne en CHLSD et notamment dans la démence avancée (quelle qu'en soit la cause) ou lorsque l'espérance de vie de qualité est minime voire négative.
Une tension artérielle trop abaissée artificiellement n'est pas bonne pour la fonction rénale de qui que ce soit. Croire qu'il faille s'efforcer d'atteindre des niveaux cibles s'approchant de 120/80 chez tous les diabétiques de type 2 relève d'une hypothèse non prouvée .
Faire manger un régime sans sel pour abaisser la tension relève de la cruauté mentale, la qualité de la nourriture étant déjà trop souvent à la limite de l'acceptable dans ces institutions quand elle n'est pas franchement mauvaise.

On évitera les nouveaux antidiabétiques en CHSLD, notamment dans les formes bénignes de type 2, car leurs bénéfices sur les complications cardiovasculaires du diabète sont inconnus, l'un d'eux vient d'ailleurs le 23 septembre 2010 d'être banni en Europe, bien que tardivement .
On se limitera aux produits qui ont eu le temps d'être génériqués , recourant à l'insuline dans les cas sévères; tout en se fixant des objectifs raisonnables et non stricts quant au taux désirable de glycémie ou hémoglobine glyquée . On évitera également d'imposer des glycémies capillaires aux patients sous hypoglycémiants oraux à doses stables, sauf si on suspecte une hypoglycémie, quatre dosages par année de l'hémoglobine glyquée devraient suffire.

Je n'effleure même pas la question des psychotropes inappropriés en CHLSD où les histoires d'horreur se suivent impunément.
Une enquête parmi tant d'autres rappelle que dans ce milieu 40% des ordonnances de psychotropes ou de benzodiazépines sont injustifiées . Combien de parents nous interpellent en disant " Ma mère parlait quand elle est entrée ici, maintenant elle ne parle plus au repas, elle ne parle plus quant on lui rend visite… "

Une autre étude - du genre que l'on souhaiterait lire plus souvent mais abhorré par les promoteurs - vient de révéler qu'après avoir cessé 58% des ordonnances jugées inappropriées chez des gens âgés poly-médicamentés, on a du reprendre seulement 2% des ordonnances, et 88% des personnes 'sevrées' se sont senties en meilleure santé .

Il n'y a guère de place pour les anti-cholinestérasiques dans l'Alzheimer en CHSLD.

Ils ne devraient à la limite n'être remboursés que dans des cas rarissimes, pour une période de temps limitée, dans certaines formes ou stades, évalués périodiquement par un clinicien compétent en psycho-gériatrie et imperméable à la promotion véhiculée par les fabricants et les collègues leaders d'opinion qui s'en font les complices efficaces.
Ces produits ne visent que certains symptômes ou questionnaires qui ont peu à voir avec la physiopathologie fondamentale de l'Alzheimer qui nous échappe encore, et encore moins avec l'autonomie, mais qui produisent eux-mêmes d'autres symptômes nuisant à la qualité de vie.

À titre d'exemple, un ralentissement du pouls avec syncope déclenche une hospitalisation : on reprend la médication fautive au retour en CHLSD, aucun médecin en amont comme en aval ne soupçonne l'étiologie médicamenteuse . De toute façon, même si ces produits sont parfois abusivement promus pour retarder la perte d'autonomie, cette indication n'est plus pertinente puisqu'il s'agit de patients déjà non autonomes et, de plus, " Les médicaments de la maladie d'Alzheimer sont inefficaces sur les comportements perturbateurs de la maladie "

Mettons fin à l'acharnement préventif (preventive hounding)
Il faut cesser ces ordonnances irrationnelles, inutiles, nuisibles, et couteuses.
En attendant d'y mettre plus d'ordre, mettons fin au gaspillage des fonds publics, en n'y remboursant que les ordonnances qui font sens dans ce contexte, dont l'ancienneté a permis aux prescripteurs d'apprendre à les manier au fil des ans et aux fabricants génériqueurs de nous offrir des versions moins dispendieuses. La période de quête prométhéenne de la longévité est ici dévolue.

Soyons plutôt attentifs au confort.
Apprenons à utiliser les produits à visée symptomatique d'une façon appropriée à l'âge, au sexe, au poids corporel, à la fonction rénale. En débutant avec des petites posologies, en choisissant une voie d'administration adaptée. En évitant de prescrire quand ce confort requiert plutôt une intervention non pharmacologique .
Dans le canton de Fribourg un programme 'd'assistance pharmaceutique' en CHLSD (alias Établissements Médico-Sociaux en Suisse) pour rationnaliser les ordonnances chez les âgés déments, a réussi sans équivoque à réduire les dépenses médicamenteuses et le taux de mortalité sans pour autant augmenter les hospitalisations ou réduire ce qui reste de qualité de vie .
La pharmacothérapie en CHSLD est une activité où la hiérarchie des objectifs doit primer. Pour ce faire, il faut qu'ils soient sensés et justifiables et il importe de les quantifier puis de les partager avec la parenté ou avec le patient capable de comprendre. Quand on veut tout traiter, la contre-production ne rôde pas loin.
La prévention pharmacologique des soi-disant facteurs de risque n'arrive pas en tête de liste.

=====================================
Du même auteur
1/ Réflexion sur le pharmas-co-dépendance.
Explication du titre : pharmas pour entreprises pharmaceutiques, co pour collaboration etc.; la dépendance est financière. Elle vient d'être montrée du doigt par une Organisation non gouvernementale internationale et soulève plusieurs interrogations relevant de l'éthique publique et de la pharmacologie sociale. [Lire]

2/ Quelle est la probabilité pour qu'une ordonnance soit pharmacologiquement utile. On peut estimer que les différentes conditions sont indépendantes.
Supposons donc
Que le médecin pose le bon diagnostic dans 95 % des cas
Qu'il choisisse le bon onbjectif thérapeutique dans 95% des cas
Qu'il ait raison de choisir l'pproche médicamenteuse dans 95% des cas
Qu'il sélectionne le bon traitement dans 95% des cas
Que le patient soit répondeur dans 90% des cas
Quil choisisse la bonne posologie dans 75% des cas
Que la biodisponibilité soit de 100%
Que le pharmacien délivre correctement dans 100% des cas
Que l'observance soit de 66% des cas
Dans ce cas de figure, la probabilité d'avoir prescrit une ordonnance pharmacologiquement utile est de 34%

=====================================
Rappel : La médicalisation du 3ème âge
En effet, Il existe une grave contradiction entre la forte consommation des médicaments des plus de 65 ans (ils représentaient en 2001 16 % de la population française mais 39 % de la consommation de médicaments en ville) et l'ignorance des effets des médicaments sur les personnes âgées.
En effet, aucun essai clinique particulier ne concerne cette population. L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) « jusqu'ici, n'a pas estimé nécessaire d'exiger, avant toute autorisation de mise sur le marché d'un médicament, des essais cliniques sur les personnes âgées » alors que l'âge entraîne de profondes modifications tant de la pharmacocinétique que de la pharmacodynamie et que le risque d'effets secondaire potentiellement grave est accru pour ces patients(...).
Ainsi, la partie de la population la plus utilisatrice de médicaments est celle pour laquelle le niveau de preuve est le plus incertain. [Lire]

.

Accueil

Nouveautés

Email webmaster

Sommaire FMC

Sommaire général

Page précédente