Mise au point sur l'Ostéoporose
Source : Bulletin d'information du Département de Pharmacologie du CHU de Bordeaux
Numéro 50 - Décembre 2002

Le THS (traitement hormonal substitutif) de la ménopause avait jusqu’ici l’indication sur la base d’essais cliniques menés sur des effectifs limités et surtout sur un critère de jugement intermédiaire (densitométrie osseuse).

  • Voir également L'ostéoporose (Définition, dépistage, CAT,...)
  • Voir également la mise au point de l'AFSSAPS sur le THS : [Lire] (Janvier 2003")

    Un des résultats très intéressants de l’étude WHI est que l’on a maintenant des données d’efficacité en vraie grandeur avec un vrai critère d’évaluation, la survenue de fracture, sur une large population! après attribution du traitement par tirage au sort : cette étude confirme les essais cliniques et les études observationnelles avec un effet protecteur des oestrogènes pour le risque de fracture vertébrale et de fracture du col du fémur.

    Cet effet protecteur est particulièrement intéressant puisque pour les biphosphonates, l’effet bénéfique n’a été démontré que chez les sujets de plus de 70 ans et, pour le raloxifène, pour les fractures vertébrales mais pas pour celles du col du fémur.

    L’effet protecteur des oestrogènes dure pendant toute la durée du traitement. Après l’arrêt du traitement, la perte osseuse reprend!(elle est de l’ordre de 1% par an!) et la pente de la droite qui décrit la perte osseuse est identique à celle observée chez les femmes ménopausées non traitées.

    L’effet protecteur du THS est dû uniquement à l’oestrogène!; cet effet existe quelle que soit la molécule d’oestrogène et quelle que soit la voie d’administration. Il dépend de la dose et de la durée de traitement!: il faut 1mg per os ou 50µg par voie transcutanée, pendant 5 ans pour obtenir un effet. Au delà de 5 ans de traitement, il n’y a pas actuellement de données suffisantes pour conclure quant à l’efficacité.

    On ne sait pas très bien aujourd’hui identifier les femmes à risque d’ostéoporose.
    Ces dernières seraient plutôt les femmes maigres, celles ayant reçu de façon prolongée des traitements connus pour entraîner une ostéoporose (corticoïdes, héparine), ayant une ménopause précoce, tabagiques, consommant de l’alcool en excès, ayant des apports insuffisants en calcium ou en vitamine D, ayant un hypogonadisme, une hyperthyroïdie, une hyperparathyroïdie.

    La densitométrie osseuse (non remboursée par la Sécurité sociale) n’est pas forcément prédictive d’un risque, du moins si un seul examen est pratiqué. Il existe en effet des ostéopénies peu évolutives, qui entraînent peu de risques de fracture.
    Dans l’état actuel des connaissances, un dépistage de masse par densitométrie osseuse semble peu envisageable.

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    Evaluation de l’efficacité du traitement médicamenteux de l’ostéoporose
    Papapoulos S et coll. Pharmacological management of osteoporosis : evaluation of treatment efficacy.
    EULAR, 18-21 juin 2003; Lisbonne.

    Que ce soit en prévention I ou II, l’une des plus importantes actions est la correction des déficits ou des apports insuffisants en calcium et en vitamine D, car il semble bien que celle-ci puisse réduire substantiellement le risque fracturaire.

    Les autres traitements sont donc à en plus de la supplémentation vitaminocalcique et leurs actions sont de deux ordres
    • stimulation de la formation de l’os.
      Dans cette catégorie, es sels de fluor ont déçu, car leur efficacité antifracturaire n’a pu être établie. En revanche, la parathormone (hPTH) en injections sous-cutanées quotidiennes diminue significativement ce risque, tant au niveau vertébral que non vertébral, chez la femme atteinte d’une ostéoporose patente.

    • inhibition de la résorption (turn over) osseuse.
      Des essais cliniques randomisés existent sont disponibles pour le traitement hormonal substitutif, le raloxifène, la calcitonine et les bisphosphonates tels l'étidronate, l'alendronate, et le risédronate. mais les les preuves en faveur d’une efficacité antifracturaire varient considérablement d’un agent à l’autre.
      De tous ces traitements, seuls l’alendronate et le risédronate s’avèrent capables de réduire le risque fracturaire, au niveau du rachis et d’autres sites du squelette, tout au moins chez la femme ménopausée. A titre d’exemple, l’alendronate, à des doses > 5 mg/j diminue le risque de tassements vertébraux de 48 % (risque relatif [RR] : 0,52 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,43-0,65) et celui des autres fractures à des doses > 10 mg/j de 49 % (RR : 0,51 ; IC 95 % : 0,38-0,69). Il en va de même pour le risédronate aux doses de 2,5 et 5 mg/j, la diminution du risque de tassements vertébraux étant de 36 % (RR : 0,64 ; IC 95 % : 0,54-0,77), celui des autres fractures de 27 % (RR : 0,73 ; IC 95 % : 0,61-0,87).
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