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INFECTIONS BACTERIENNES DU SUJET AGÉ
Sources : Revue de Gériatrie Supplément 09/2001 & Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française
Infection cutanées - urinaires - respiratoires basses - diverticulite - angiocholite

Les maladies infectieuses sont fréquentes chez le sujet agé car outre une polypathologie fréquente, le système immunitaire est moins performant. De plus, une simple bronchite peut faire basculer un équilibre instable vers une pathologie mettant en jeu le pronostic vital.
Les infections bactériennes sont pour 50% sur les voies respiratoires, 25% urinaires, 17% cutanées et 4% digestives.
Les infections communautaires/nosocommiales sont particulièrement préoccupantes et sevères.

Parallèlement au traitement antibiotique, il faut assurer une grande vigilance vers les maladies associées chroniques qui risquent de se décompenser et assurer une nutrition et une hydratation suffisante.
Le nursing et la kinésithérapie peuvent également être des éléments essentiels.
Enfin la convalescence peut être prolongée et demeure une période à risque...
Voir également les pièges de la fièvre du sujet âgé

LES INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES

Elles regroupent les pneumonies, les bronchites aiguës et les surinfections des bronchites chroniques. Les pneumonieus bactériennes sont une cause majeure de morbibité et d'hospitalisation et le risque de survenue augmente avec l'âge - en particulier par le pneumocoque.
La fréquence des hospitalisations augmente avec l'âge... mais le risque d'infection nosocomiale également

. Premier choix Alternative
Cas général Amoxicilline-Ac.clavulanique 1gx3/j per os Ceftriaxone 1g/j IM/IV
Suspicion de germes intracellualaire (y compris légionnelose) Amoxicilline-Ac.clavulanique 1gx3/j per os + macrolide
ou
amoxicilline + fluoroquinolone
Ceftriaxone 1g/j IM/IV + macrolide ou fluoroquinolone
Suspicion d'inhalation Amoxicilline-Ac.clavulanique 1gx3/j IV/IM Ceftriaxone 1g/j IM/IV + métrodinazole IV

La prophylaxie des infections respiratoires bactériennes passe - outre les mesures d'hygiène de bon sens - par les vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique (Pneumo 23)

LES INFECTIONS URINAIRES

Le diagnostic est parfois porté par excès et le traitement non médicamenteux est obligatoire et précède toujours le traitement antibiotique (augmentation des apports hydriques, vidange correcte de la vessie, recherche de cause locale, retrait de la sonde...).Les antibiotiques ne sont pas toujours nécessaires et doivent être réservés aux formes symptomatiques

DIAGNOSTIC POSITIF et DEFINITION

Les définitions ci-desous sont celles de de l'inter-CLIN gériatriques de l'Assistance Publique (1995) et semblent les mieux adaptées à la gériatrie
  • La bactériurie est définie par plus de 100 000 germes par millimètre-cube
  • La leucocyturie est définie par plus de 10 000 leucocytes par millimètre-cube
  • L'ECBU positif est défini par la présence simultanée d'une bactériurie et leucocyturie
  • L'infection urinaire asymptomatique est définie par 2 ECBU positifs consécutifs avec le même germe sans qu'il y ait plus de 2 espèces microbiennes et par l'absence de symptome clinique
  • L'infection urinaire symptomatique est défini par un ECBU positif associé à au moins un des signes suivants
    1. Fièvre > 38°C ou hypothermie < 36,5°C
    2. Dysurie
    3. Pollakiurie
    4. Tension sus-pubienne
    5. Incontinence récente
    6. Des troubles non spécifiques comme une anorexie, une désorientation, etc...
  • L'infection urinaire sur sonde est définie par un ECBU positif sur un seul prélèvement si le patient a été sondé dans la semaine précédant le prélèvement
  • Les ECBU souillés représentent jusqu'à 30% des analyses. Ils correspodant à une leucocyturie dans germe ou à une flore plurimicrobienne
. Spectre Biodisponibilité par voie orale voie d'administration Posologie maximale et adaptation selon la clairance de la créatinine(Cl.cr)
Amoxicilline-Ac.clavulanique Bacille Gram négatif
Entérocoques
75% Per os ou IV 3 g/j
Réduction à2/3 de la dose si Cl.Cr < 30 ml/mn
C3G injectable
Ceftriaxone
Bacille gram négatif
sauf Pseudomonas aeruginosa
/ SC / IM / IV 1 g/j
Pas d'adaptation
Aminosides Bacilles gram négatif / IM / IV / (SC) Variable selon la molécule
Cl.Cr entre 40 et 60 ml/mn : 2/3 de la dose
Cl.Cr entre 20 et 40 ml/mn : 1/3 de la dose
Cl.Cr < 20 ml/mn : contre-indication
Fluoroquinolones Bacilles gram négatif 90% Per os / IV Cl.Cr < 50 ml/mn : 1/2 dose

Les traitements courts ne sont pas validés chez les sujets agés. Les p^ratiques usuelles sont de 8 jours en cas d'infection urinaire basse et de 18 jours en cas de crainte d'infection parenchymateuses.
Chez l'homme, l'atteinte prostatique sera toujours recherchée [Lire : les prostatites]. Une atteinte de la glande impose un traitement de 3 semaines au minimum.

LES INFECTIONS CUTANEES

Les infections cutanées sont assez fréquentes.Les streptocoques et les staphylocoques dominent cette pathologie.
Elles sont classées selon la profondeur de l'atteinte et du type de structues atteintes. Elles peuvent être le point de départ de septicémies mais également être une localisation secondaire d'une septicméie d'origine extra-cutanée.

En pratique on distingue
  • Les infections superficielles folliculaire càd du follicule pilo-sébacé, généralement traitées par des antiseptiques locaux.On distingue
    1. Ostiofolliculite et folliculites
    2. Furoncles, furonculose, anthrax qui nécessitent parfois une antiothérapie antistaphyloccique
  • Les infections superficielles non folliculaires (impétiginisation, ecthyma) qui nécessitent une antibiothérapie pendant une dizaine de jours
    1. Impétigo, impétiginisation
    2. Acthyma (forme profonde d'impétigo)
    3. Intertrigos [Lire]
    4. Intertrigos à bacilles gram négatif en particulier le pyocyanique et Pseudomonas aeruginosa (++ pied) [Lire]
    5. Erythrasma : infection relativement rare à Corynebacterium minutissimum [Lire]
    6. Anite streptococcique : erythème rouge vif périanal, bien limité, prurigineux souvent érosif nécessitant un traitement antistaphyloccique oral pendant 10 jours (Pénicilline V, macrolides)
  • Les dermo-hypodermites bactériennes aiguës non nécrosantes : Erysipèle [Lire]
  • Les dermo-hypodermites bactériennes nécrosantes avec ou sans fasciite. Ce sont des urgences médico-chirurgicales associant choc toxique streptococcique (hypotension, confusion, hypoxémie,etc...) nécessitant le passage en réanimation, antibithérapie probalistique (amoxicilline-ac.clavulanique, métronidazole +/- amikacine) à un geste chirugical d'exérèse large de tous les tissus nécrosés. Rappel : Un érysipèle mis sous AINS ou corticoïde peut se transformer en fasciite nécrosante : Voir [Erysipèle].
LES INFECTIONS DIGESTIVES (ID)

Elles sont une source importante de morbidité et de mortalité chez les personnes âgées et la symptomatologie peut être trompeuse : altération de l'état général sans signe digestif et péritonéal.

LA DIVERTCULITE
Si 5 à 10% des sujets de 50 ans sont concernés par la diverticulose colique [Lire], 80 % des sujets de plus de 85 ans en sont porteurs. Dans la majorité des cas elle demeure asymptomatique et ne demande que la gestion des selles.
La diverticulite (infection d'un ou plusieurs diverticules) est une complication grave qui siège dans 90% des cas au niveau du sigmoïde.
Le tableau clinique correspond à "une appendicite aiguë gauche" associant
  • Fièvre
  • Douleur de la fosse iliaque gauche
  • Troubles du transit
  • Signes urinaires
  • Météorisme abdominal
  • Signes d'irritation péritonéale voire défense, contracture
  • Hyperleucocytose à PNN
L'examen de choix pour affirmer le diagnostic est le TDM car moins risqué et plus sensible que le lavement baryté aux hydrosolubles Le traitement nécessite généralement une hospitalisation où - outre les antalgiques, apyrétiques, glace, hydratation... - une antibiothérapie prolongée (15 à 30 jours) qui évite les aminosides chez le sujet agé (Exemple : amoxicilline, gentamicine, métronidazole) pour une association :
---- Amoxicilline-acide clavulanique + fluoroquinolone
---- Ceftriaxone 1 g/j + métronidazole 1,5 g/J ( association inactive sur les entérobactéries)
---- Fluoroquinolone + métronidazole

En l'absence d'amélioration, une chirurgie en urgence peut être nécessaire (péritonite).
Si le tableau clinique évolue favorablement, une chirurgie à distance en 2 temps (type Hartmann) doit également être envisagée.

L'ANGIOCHOLITE
La maladie lithiasique des voies biliaires est de plus de 30% et demeure souvent asymptomatique mais peut être source de complications redoutables (cholécystite aiguë, angiocholite aiguë, pancréatiqte aiguë , fistule, pértonite, etc..).
La cholécystite aiguë (obstruction du canal cystique par un calcul d'origine vésicale) atteint 8 à 10 % des patients porteurs de lithiase biliaire et la bile peut s'infecter : l'angiocholite.
Classiquement , le tableau clinique associe : douleur, fièvre, ictère (40% des cas) mais est souvent partiel voire atypique.
La biologie de (cholestase
associée un syndrome infectieux est le plus souvent rencontre (95% des cas). Les hémocultures sont positives dans 40 à 70 % des cas.
L'échographie - prmeier exman à pratiquer - peut être négative et la cholangio-IRM l'examen le plus sensible.

Le traitement est une urgence thérapeutique qui associe l'extraction des calculs par sphinctérotomie à une antibiothérapie active sur les germes digestifs :
---- Amoxicilline-acide clavulanique + fluoroquinolone
---- Ceftriaxone 1 g/j + métronidazole ( association inactive sur les entérobactéries)
---- Fluoroquinolone + métronidazole

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