Les douleurs chez la personne âgée
en pratique gériatrique quotidienne.

Source : Expose du Dr B. Pradines.
Texte intégral : Association Daniel Goutaine. Albi-Gériatrie & Impact Médecin Ocotbre 2002

La douleur est très fréquente chez la personne âgée : dans une étude portant sur 97 patients âgés de 65 à 101 ans, ces personnes âgées présentent au moins une douleur dans 71% des cas.
La douleur physique, à l'instar de la douleur morale, est banalisée et trop souvent assimilée au grand âge.
La personne âgée, à l'instar de l'enfant, éprouve une difficulté encore plus importante que l'adulte à décrire la douleur
Les douleurs chez la personne âgée ne sont pas isolées mais surviennent souvent dans un contexte d'incapacités motrices et mentales rendant aléatoire la communication de la plainte. L'expression de la douleur est différente chez la personne âgée par rapport à l'adulte.
Il apparaît souvent une lassitude des soignants devant les plaintes répétitives et multiformes, devant la difficulté à obtenir un soulagement, devant les changements de plaintes lorsqu'un symptôme a été soulagé.
La personne agée a souvent des difficultés à isoler sa douleur somatique du le champ psychique mais ces douleurs durent souvent depuis plus de trois à six mois et fréquemmenr depuis des années.
Elle résistent, au moins partiellement aux traitements.
Elles ont un retentissement psychique constant.

Ces douleurs sont souvent multiples
Les localisations sont articulaires dans 70% des cas, il s'agit de céphalées dans 25% des cas, de douleurs lombaires dans 20%. Dans 60% des cas, les lombalgies existent depuis plus de dix ans.
-la iatrogénie apporte son lot de douleurs : pansements de plaies traumatiques ou de pression, irritations médicamenteuses en particulier viscérales : gastralgies surtout.

Toutes les gênes (ou inconforts ou symptômes non douloureux) ne sont pas des douleurs : l'asthénie, la soif, fièvre, la dyspnée, la toux, le prurit, les nausées, les vomissements, la dysphagie, le hoquet, l'agitation, l'insomnie, la confusion, l'hypertension intracrânienne (HTIC), l'anxiété, la dépression, sont sources de souffrance, même si elles ne répondent pas stricto sensu à la définition de la douleur. Inversement, une douleur peut augmenter des nausées et une insomnie. L'angoisse et la douleur peuvent augmenter une dyspnée.

Les conséquences de ces douleurs, surtout quand elles sont durables, sont importantes : l'anxiété, la dépression (2), la régression, l'isolement social, les troubles du sommeil et de l'appétit, les troubles de la marche et les chutes, la perte d'autonomie, le recours plus important et plus coûteux aux services de soins.
Le risque des effets secondaires des médicaments antalgiques, et surtout analgésiques, est plus grand chez la personne âgée
Texte intégral : Association Daniel Goutaine. Albi-Gériatrie

Voir également : Gériatrie : le piège de la médicalisation excessive..


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EN PRATIQUE...
Dr H. Raybaud - 11/2002

LES DOULEURS NOCICEPTIVES

Comme toujours on fera référence aux trois paliers de l'OMS [Lire]

PALIER 1 : Douleurs faibles à trés modérées
En gériatrie le paracétamol est privilégié (500 mg toutes les 4 heures ou 1 g toutes les 8 heures). Les AINS sont réservés aux douleurs de type inflammatoire avec une coprescription d'un protecteur gastrique type inhibiteur de la pompe à protons sauf pour nouveaux AINS (Coxibs ).
Dans ce cas la fonction rénale et la tension doivent être surveillés ( ++ si patient sous diurétique ou IEC)
PALIER 2 : Douleurs modérées à intenses
  • La dihydrocodéine DICODIN LP 60 mg (soit 40 mg de codéine base). La posologie est de 1 cp toutes les 12 heures. Il est surtout tuilisé en cas de contre-indication au paracétamol. Ses EI sont les mêmes que ceux de la codéine (cf infra)
  • La codéine et paracétamol-codéine. Plusieurs assocations sont commercialisées et la dose utile est plutot repartie en des prises toutes les 4 heures. La constipation sera systématiquement prévenue par une coprescription. Les nausées, vomissemnts, somnolences sont assez rares. A noter que 100 mg de codéine correspondent à 10 mg de morphine.
  • Le dextropropoxyphène généralement associé au paracétamol. Les EI sont les mêmes que ceux de la codéine. La répartion posologique se fera toutes les 4 à 6 heures.
  • le tramadol . Les formes LP sont privilégiées. Sauf insuffisance rénale, la posologie initiale est de 100 mg/j puis la posologie adpatée au résultat obtenu avec une dose maximale de 400 mg/J. Les EI sont les mêmes (mais moins fréquents) que ceux de la codéine.
PALIER 3 : douleurs intenses à trés intenses Les produits du palier 3 ne sont pas réservés aux douleurs de fin de vie. C'est l'intensité de la douleur qui justifie leur utilisation.
  • La morphine à libération immédiate. Pour recherche la dose efficace, la moprhine à action immédiate est recommandée. On peut utiliser la solution de chlorhydrate de morphine en ampoules (1 ml = 10 mg de morphine) associée à un sucre ou un jus de fruit, l'Actiskénan (gél 5, 10, 20 et 30 mg), Sévrédol (cp sécables 10, 20 mg).
    La posologie initiale recommandée est de 2,5 à 5 mg toutes les 4 heures avec un intervalle minimal de 8 heures entre deux majorations de doses (+ 25 à 50 %). Pour éviter une prise nocturne, il est licite de doubler une dose de début de nuit.. La prise suivante se fera alors 8 heures plus tard.
  • La morphine à libération prolongée. Elle représente la forme la plus commode (Moscontin, Skénan LP). Chez le patient agé, la dose initiale sera généralement de 10 mg toutes les 12 heures. Si une morphine à libération immédiate a été utilisée pour rechercher la dose nécessaire, on répartit la même dose en 2 prises espacées de 12 heures. La première prise associera les formes retard et rapide
    En cas de nécessité, des doses de morphine à libération immédiate peuvent être associées en interdoses.
    (Voir également
    ---- Morphine en rhumatologie
    ---- La morphine
  • Morphine par voie sous-cutanée. Lorsque la voie orale n'est pas possible, on peut utiliser la voie SC toutes les 4 heures ou en continu (voire à la demande +++ ) à la seringue électrique.
    Le passage de la voie orale à la voie SC nécessite de diviser la dose par deux.
  • Le fentanyl transdermique . Le Durogésic (opiacé agoniste de la morphine) se présente en patchs dosés à 25, 50, 75 et 100 µg). Son délai d'action est de 12 à 16 heures et sa durée d'action est de 72 heures. Si nécessaire, le patient peut bénéficier d'un morphinique d'action immédiate en interdose ou en début de traitement.
  • Le chlorhydrate d'hydromorphone. Le Sophidone LP (gel à 4, 8 et 16 mg) est une alterntaive à la morphine en cas d'intolérance ou de résistance. Elle est efficace 12 heures et 4 mg de Sophidone sont équivalent à 30 mg de morphine ce qui sous entend que seul des patients recevant 60 mg de morphine peuvent bénéficier d'un relais par ce produit.
  • Le citrate de fentanyl. L'Actiq (200, 400, 600, 800, 1200 et 1600 µg) s'utilise par voie orale. Il est indiqué pour le traitement des accès aigues douloureux chez des patients déjà traités par la morphine ou autre opioïdes de niveau 3. Son délai d'action est de 5 à 15 minutes et une durée d'action courte (2 heures).
  • Le chlorhydrate d'oxycodone. L'Oxycontin LP (10, 20, 40 et 80 mg) est un agoniste opioïde dont l'indication est limitée en France aux douleurs chroniques d'origine cancéreuse. les prises d'Oxcontin LP sont espacées de 12 heures. 10 mg correspondent à 15 mg de morphine.
Rappel : La prescription d'un opiacé est établie en toutes lettes sur une ordonnance sécurisée et au maximum
  • 28 jours pour les morphines orales à libération prolongée (Moscontin, Skenan LP), le Durogésic, l'Oxycontin LP, le Sophidone LP
  • 14 jours pour les morphines à libération immédaite (Actiskénan, Sévrédol, solution de chlorhydrate de morphine)
  • 7 jours pour les morphines injectables.
LES CO-ANTALGIQUES

Leur utilisation associée aux antalgiques est parfois majeure.
  • Le traitement des troubles digestifs : nausées, constipation +++
  • Les corticoïdes. Ils sont trés efficaces pour certaines douleurs osseuses inflammatoire, infiltrations tumorales ou métastasiques (hépatiques, carcinose péritonéale,..). Leur effet oréxigène peut également être intéressant.
    Voir également Corticothérapie en fin de vie
    Voir également Corticothérapie courte
  • Les antispamodiques
  • Les myorelaxants
  • Les anxiolytiques et antidépresseurs
  • Le froid, le chaud.
  • Les massages, la physiothérapie
  • Les techniques de relaxation...
LES DOULEURS NEUROGENES ou PAR DESAFFERENTATION

Elles sont plus difficiles à traiter.
Sémiologiquement, elles n'ont pas d'horaire mécanique ou inflammatoire et sont le plus souvent associés à des dyesthésies (fourmillements, brulures, troubles de la sensibilité). Elles peuvent être soit continues (brulure, broiement) soit paroxystiques (en décharges électriques) plus ou moins déclanchées par un stimulus modéré (toucher, froid, ...)

Les étiologies les plus fréquentes sont les neuropathies diabétiques, toxiques, alcooliques, les douleurs postzostériennes, les membres fantomes, les compressions nerveuses profondes, les lésions des plexus. LES MEDICAMENTS
  • Les antidépresseurs. Les tricycliques sont les plus efficaces sur les douleurs continues.
    LAROXYL ( amitriptylline ) 10 à 150 mg/j par paliers de quelques jours.
    ANAFRANIL ( clomipramine ) 10 à 150 mg/J par paliers de quelques jours
    PERTOFRAN (désipramine) 10 à 100 mg/J par paliers de quelques jours TOFRANIL ( imipramine ) 10 à 150 mg/J par paliers de quelques jours

    Chez la personne agée, leur utilisation peut être limitée par les effets secondaires (Hypotension, bouche sèche,somnolence,..) et les contre-indications (Glaucome, adénome de la prostate). Les doses initiales seront toujours faibles et le plein effet antalgique demande 10 à 15 jours.

  • Les anti-épileptiques.
    Pour les douleurs paroxystiques, chez le personne agée, le RIVOTRIL est souvent utilisé en prise vespérale ( 5 à 20 gouttes le soir)
    En cas d'echec, la DEPAKINE (acide valproïque) à la dose de 20 mg/kg/J est préférée au TEGRETOL (Carbamazépine) et au DIHYDAN (hydantoïne) (AMM pour la névralgie faciale ).
    Le NEURONTIN (gabapentine) est intéressant dans le traitement des douleurs postzostériennes (100 mg à 900 mg/j en augmentant trés progressivement)

  • Les anti-dystoniques
    Chez le sujet agé, la lévodopoda (SINEMET, MODOPAR) est plus facile à utiliser que l'ARTANE (trihexyphénidyle). Le Bacofène ( LYOSERAL), myorelaxant d'action centrale peut également rendre service. Ces médicaments sont essentiellement utilisés pour les phénomènes dystoniques d'origine centrale AVC, lésions médullaires).

  • Les traitemens locaux . Aux anesthésiques locaux (Gel ou patch ELMA), on pourra rattacher la mésothérapie

  • La neurostimulation : transcutanée à faible intensité et haute fréquence (TENS)

  • La chirurgie. En dehors de la névralgie faciale, ses indications sont ecore limitées.

  • Les techniques de contre-stimulation : chaud, froid, frottement, injection diverses (procaïne, eau, serum physiologique...) demanderaient des études complémentaires.

  • Les techniques comportementales méritent d'être tentées : relaxation, hypnose, sophrologie,etc... Evaluation et traitement : Expose du Dr B. Pradines : Texte intégral - Association Daniel Goutaine. Albi-Gériatrie

    Voir également : Antalgie et Morphine
    Voir également : Protocoles de soins palliatifs en fin de vie
    Voir également : La médecine moderne n'est pas conçue pour les personnes très âgées.
    Voir également : Dépression et hospitalisation du sujet agé.

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