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DIABETE DU SUJET AGE
Sources : 5ème Congrés International francophone de Gérontologie - Strasbourg 1995
Guide pratique du diabète (Collection Médiguides)
Notes personnelles (Dr H. Raybaud)
MAJ 2013
  • Aprés 65 ans 10% de la population serait diabétique (20% aprés 80 ans) et 10% une intolérance au glucose. Si la glycémie à jeûn n'augmente pratiquement pas avec l'âge, la glycémie post-prandiale augmente de 0,05 à 0,10 g/l tous les 10 ans par apparition d'une insulirésistance musculaire et apparition du tisseux adipeux abdominal (la célèbre bouée et autres poignées d'amour)

  • La logique thérapeutique classique est à risque chez le sujet agé (sulfamides, insuline) et n'est justifiée que si l'espérance de vie est supérieure à 10 ans (prévention de la microangiopathie) ou les hyperglycémies sont symptomatiques (asthénie, polyurie, polydipsie, amaigrissement) ou glycémies à jeûn régulièrement > 2g/l.
Patients diabétiques âgés
Chez les patients diabétiques de type 2 âgés de plus de 65 ans et fragiles il parait raisonnable de choisir des valeurs cibles d'HbA1C entre 7,5% et 8,5% voire 8% et 9% afin d'éviter des effets indésirables des traitements
(Communiqué de presse Revue Prescrire N° 356 Juin 2013)

DIabète des patients de 75 ans ou plus
Les recommandations françaises
HAS 2013

[Lire]

DIAGNOSTIC
Selon les anciens critères , on peut parler de diabète si, à 2 reprises, la glycémie à jeun dépasse 7,8 mmol/l ( soit 1,40 g/l ) ou si des glycémies. réalisées à n'importe quel moment de la journée dépassent 11,1 mmol/l ( soit 2 g/l).
Les nouveaux critères de diagnostic retenus en Janvier 1997, ils sont encore plus sévère : 1,26 g/l à jeûn .
Une HGPO est sans intérêt aprés 70 ans

Comme indiqué plus haut, la glycemie à jeûn ne varie pratiquement avc l'âge et diagnostic positif peut être fait à partir de ces références.
    Toutefois la décision therapeutique devra se construire avec d'autres facteurs
  • L'âge
  • Le risque thérapeutique / Bénéfice en terme de santé et de qualité de vie
  • Les comorbidités
  • l'espérance de vie
  • Le refus du patient de recevoir de l'insuline (hors urgence)
  • Le bilan ophtalmologique
  • Le bilan cardiovasculaire
  • Le bilan biologique : créatinémie, TG, HDL....
Il est donc nécessaire de pratiquer un bilan avant le décision thérapeutique.


BILAN INITIAL
  1. Tout DNID découvert doit bénéficer d'un bilan ophtalmique (FO voire angiographie).
  2. Bilan cardiovasculaire avec au minimum ECG de repos et épreuve d'effort, coronarographie en cas de doute ou de signe d'appel
  3. Recherche dune HTA
  4. Iono sanguin, créatininémie, fonction rénale, microprotéinurie,
  5. Recherche d'une anomalie lipidique avec Triglycérides, cholestérol total, HDL et LDL calculé
LES OBJECTIFS
Ils doivent eux aussi tenir compte de l'âge du patient, de son espérance de vie, des données du bilan et du bénéfice/risque thérapeutique.
---- Avant 65-70 ans, chez un patient sans autre pathologie, les objectifs restent ceux de l'adulte (Glycémie à jeûn < 1,40 g/l , post-prandiale 90-120 minutes < 1,80 g/l et HbA1C < 7-7,5% pour une normale 4-5,6 %)
---- Aprés 70 ans, en l'absence de rétinopathie, l'objectif glycémique doit être revu afin d'éviter tout risque d'hypoglycémie et des hyperglycémies symptomatiques soit généralement de jamais dépasser 2 g/l (même en post-prandial). Une HbA1C < 8-8,5% est acceptable
---- Chez des sujets trés agés, la prévention du risque infectieux peut se contenter de glycémie <2g/l avant les repas et d'une HbA1C <10 %
---- Quelque soit l'âge, en cas de rétinopathie le traitement doit être plus pointu et obtenir des glycémies < 1,60g/l tout au long de la journée soit une Hb1C < 8% (normale < 6%).
---- La prise en compte des autres facteurs de risque reste essentielle : HTA (< 160/90 mmHg si possible 140/90 mmHg ) , HDL cholestérol (< 0,40 g/l), l'arrêt du tabagisme (65% des accidents cardiovasculaires des diabétiques surviennent chez des fumeurs), lutte contre la sédentarité et l'obésité en particulier androïde.
---- NB: le DNID n'est pas une contre-indication au traitement hormonal substitutif de la ménopause (ICI)
TRAITEMENT
La monothérapie doit être préférée.
LES BIGUANIDES : Le risque d'acidose mortelle justifient une grande rétisence à leur utilisation chez les personnes agées. Certains diabétologues estiment qu'un âge > 65 ans est une contre-indication absolue. D'autres proposent de limiter la posologie à une seul comprimé de GLUCOPHAGE 850 ® ou deux comprimés de STAGID ® par jour.
Ils seront surtout prescrits en cas d'obésité.
Dans tous les cas, ils sont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale, hépatique, respiratoire (BPCO) et cardiaque.
Tout accident cardio-vasculaire impose leur arrêt immédiat.

LES SULFAMIDES : Ils font surtout baisser la glycémie à jeûn.
Le risque majeur est l'hypoglycémie avec possibilité de décès, de séquelles neurologiques ou mécaniques.
La fin d'aprés-midi et la nuit paraisent être les moments les plus fréquents des hypoglycémies.
Le patient doit donc être informé d'avoir toujours sur lui des morceaux de sucre et qu'il ne doit pas prendre ses comprimés s'il saute un repas
Le DIAMICRON® le DAONILfaible ® le GLIBENESE peuvent être utilisé.
Le DAONIL® trés puissant doit être utilisé avec précauion. le DIABINESE® et le GLUCIDORAL à demi-vie longue ne doivent plus être prescrits.
Dans tous les cas la posologie est progressive.
Les associations avec les fibrates, les sulfamides comme le BACTRIM®, les AVK et les AINS aggravent le risque hypoglycémique.

LES INHIBITEURS DE L'ALPHA GLUCOSIDASE : peuvent être utilisés en première intention ou en association chez les personnes agées.
Ils sont surtout actifs sur les glycémies post-prandiales. Le risque d'hypoglycémie est faible
DIASTABOL ® (Lien)
GLUCOR ® (Lien)

L'INSULINE
Rarement, elle s'impose lorsqu'une décompensation aiguê sous le mode acidocétosique dans un contexte d'amaigrissement (Association à une maladie autoimmune ???)

L'indication majeure reste (en l'absence de prise de poids et de pathologie aigüe ou subaiguë surajoutée) l'épuisement du traitement oral. La décision reste difficile et les réticences du patient et de son entourage importantes.
Il semble judicieux de proposer un " contrat thérapeutique limité dans le temps" en privilégiant une seule injection d'insuline intermédiaire par jour et les stylos injecteurs. Le traitement oral est maintenu, parfois diminué.
---- Soit le matin si la glycémie matinale est la plus basse de la journée
---- Soit le soir (Au coucher ou avant le repas du soir) si la glycémie du matin est élevée et celle du soir plus correcte.
Au delà de 70 ans, on ne dépasse pas 20 UI/jour et 10 UI/jour aprés 80 ans. Il semble que l'augmentation des doses ne soit pas efficace mais les risques sont largement accrus.
Si deux injections par jour devenaient nécessaires, une courte hospitalisation est logique.
Voir DNID : insuline. Quand et Comment
LES COMPLICATIONS et PROBLEMES
Le sujet agé est souvent au prise avec plusieurs pathologies et troubles fonctionnels indépendants ou intriqués. Le diabète accelère le vieillissement physiologique et complique la prise en charge.
PROBLEMES OCCULAIRES
---- Rétinopathie diabétique : maculopathie ou rétinopathie proliférante (50%)
---- Cataracte sénile : 40%
---- Dégénérescence maculaire : 28 %
---- Glaucome : 7%

LE PROBLEMES LIPIDIQUES
Il existe une corrélation entre l'équilibre glycémiques et l'hyperlipidémie, en particulier les triglycérides. Une hypothyroïdie sera recherchée
Outre l'équilibre plus strict du diabète, la réduction pondérale, la diététique, un fibrate peut être prescrit.
En cas d'ATCD coronariens, l'introduction d'une statine également active sur les triglycérides doit être envisagée.

PROBLEMES RENAUX
L'artérosclérose, l'athérome compliquent la glomérulopathie diabétique
Le traitement d'une HTA associée reste impérative mais doit être prudente et modérée : Inhibiteur de l'enzyme de conversion IEC, sartans et inhibiteur calciques sont indiqués ICA

PROBLEMES NEUROLOGIQUES
L'âge aggrave le risque de neuropathie sensitivo-réflexe : risque de chute, de plaie torpides, etc...
Les multinevrites douloureuses sont plus rares, nécessitent parfois une insulinothérapie et répondent bien au traitement associant amitriptiline (LAROXYL®) et clonazépan (RIVOTRIL ®) en prise vespérale.

PROBLEMES CARDIOVASCULAIRES
Le traitement d'une HTA associée reste impérative mais doit être prudente et modérée : Inhibiteur de l'enzyme de conversion IEC et inhibiteur calciques sont indiqués ICA
L'angine de poitrine voire l'infarctus peuvent être cliniquement muets (indolore !!) et doivent être recherché de façon systématique face à une altération de l'état général et/ou une décompenation glycémique.

LES PROBLEMES INFECTIEUX
Ils sont souvent cliniquement peu parlant chez une sujet agé. Comme pour l'IDM, la recherche d'une infection évoluant à bas bruit doit être faite en cas d'altération de l'état général et/ou décompensation glycémique. (Voir DNID et insuline)

LES AUTRES PROBLEMES
Pas plus souvent (sauf cancer du Pancréas, pancréatite, dysthyroïdies), ils sont trés souvent aggravés voire masqués par le déséquilibre glycémique.
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