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La vitamine D chez l’adulte
Recommandations du GRIO

2012

Le déficit en vitamine D est extrêment fréquent en particulier après 65 ans.
Afin d’éviter une sous-estimation du taux plasmatique de vitamine D, l’ordonnance doit bien préciser que le dosage concerne à la fois les vitamines D2 et D3 : on indiquera « dosage de 25(OH) vitamine D (D2 + D3) ».



Voir également : Statut vitaminique, rôle extra osseux et besoins quotidiens en vitamine D . Rapport, conclusions et recommandations de l' Académie de Médecine 2012 [Lire]

La vitamine D peut être prescrite seule ou en association à du calcium, en doses quotidiennes ou en doses espacées, l’espacement pouvant être hebdomadaire à trimestriel.
La dose moyenne est de 800 à 1 200 UI/j correspondant à 5 600 à 7 000 UI par semaine pour les prescriptions hebdomadaires et à 100 000 UI (ampoule buvable) pour les prescriptions trimestrielles.

En cas d’insuffisance ou de carence vitaminique D, un traitement « d’attaque » permet de ramener le taux de 25-(OH)-vitamine D au-dessus de la valeur cible de 30 ng/ml. On peut ainsi proposer les schémas d’attaque suivants suivant le taux de 25-OH-D :
  • < 10 ng/ml : 4 prises de 100 000 UI espacées de 15 jours ;
  • 10 à 20 ng/ml : 3 prises de 100 000 UI espacées de 15 jours ;
  • 20 à 30 ng/ml : 2 prises de 100 000 UI espacées de 15 jours.
Les posologies fortes (500 000 ou 600 000 UI, 1 à 2 fois par an) ne sont pas recommandées, un essai avec 500 000 UI ayant abouti paradoxalement à un surcroît de chutes et de fractures dans le groupe traité par 500 000 UI une fois par an.

Toutefois, une approche préventive de supplémentation systématique, sans dosage préalable, est légitime chez tous les sujets de 65 ans et plus, dont la probabilité d'un déficit en vitamine D est extrêmement élevée, alors que le risque de surdosage est quasi nul.

  • Les situations évocatrices incluent l’exposition solaire nulle ou quasi nulle
  • les chutes à répétition
  • une ostéoporose avérée
  • une maladie favorisant l’ostéoporose
  • des médicaments inducteurs d’ostéoporose (++ corticothérape)
  • une pathologie chronique sévère favorisant l’insuffisance et la carence.

    Dans la plupart des cas, les schémas de supplémentation seront adaptés en fonction de la valeur sérique initiale du taux de 25- (OH)-vitamine D, qui constitue un bon reflet de l’imprégnation en vitamine D. En cas d’insuffisance ou de carence vitaminique D, un traitement « d’attaque » permettra de ramener le taux de 25-(OH)- vitamine D au-dessus d’une valeur cible recommandée de 30 ng/ml. Le traitement d’entretien est constitué d’une dose moyenne de 800 à 1200 UI/j, en administration quotidienne, hebdomadaire ou trimestrielle.

    Dans les cas où un déficit en vitamine D peut être suspecté, un dosage de 25-OH-vitamine D doit être effectué avant la mise en oeuvre d’une supplémentation, afin d’en définir le schéma posologique :
    • exposition solaire nulle ou quasi nulle : sujets ne sortant pas, portant des vêtements couvrants, et/ou ayant une contreindication à l’exposition solaire (mélanomes, lupus, etc.) ;
    • chutes à répétition (sans explication claire par ailleurs) quel que soit l’âge ;
    • ostéoporose avérée, chez l’homme comme chez la femme, primitive ou secondaire ;
    • maladie favorisant l’ostéoporose : polyarthrite rhumatoïde, maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique, hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, maladie de Cushing, malabsorptions, ménopauses précoces et/ou chirurgicales, aménorrhées prolongées (> 6 mois), conduites addictives (alcoolisme, tabagisme et/ou toxicomanies) ;
    • médicaments inducteurs d’ostéoporose : corticothérapie au long cours (> 3 mois), anticonvulsivants inducteurs enzymatiques (barbituriques phénylhydantoïnes), héparines au long cours (> 3 mois) y compris HBPM, anti-aromatases utilisés dans le traitement du cancer du sein, analogues de la GnRH (gonadoréline) utilisés essentiellement dans le traitement du cancer de la prostate, de l’endométriose ;
    • pathologie chronique sévère favorisant l’insuffisance et la carence : hépatopathies, néphropathies, bronchopneumopathies chroniques obstructives, insuffisance cardiaque et/ou respiratoire, cancers, diabète, obésité, maladies autoimmunes.
    • femmes enceintes devant accoucher à l’hiver ou au printemps.
    Il est recommandé de répéter le dosage 3 mois environ après la fin du traitement d’attaque et juste avant la prise suivante s’il s’agit de prises espacées.

    Ce deuxième dosage permettra de définir la posologie du traitement d’entretien qui fera suite au traitement d’attaque, avec si nécessaire un espacement moindre des doses, une posologie plus élevée, des modalités d’administration différentes.

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    Le seuil, après calcul s' établit à 43 nmol/L en hiver (17 ng/mL), 50 nmol/L (20 ng/mL) au printemps, 61 (24) en été et 55 (22) en automne pour un seuil moyen global de 52 nmol/L (21 ng/mL), tous participants et toutes saisons confondus. Une baisse du 25(OH)D de plus de 30 % de ce seuil ou de -0,42 du Z score était associée à une majoration de 24 % du risque de survenue d'événements composites. Comparée à la concentration critique habituellement retenue de 50 nmol/L (20 ng/L) pour définir les sujets à risque, la prise en compte du taux en fonction de la saison a entraîné une reclassification du risque chez 9 % des patients de la cohorte. Serum 25-Hydroxyvitamin D Concentration and Risk for Major Clinical Disease Events in a Community-Based Population of Older Adults A Cohort Study Ian H. de Boer, MD, MS; Gregory Levin, MS; Cassianne Robinson-Cohen, MS; Mary L. Biggs, PhD; Andy N. Hoofnagle, MD, PhD; David S. Siscovick, MD, MPH; and Bryan Kestenbaum, MD, MS http://www.annals.org/content/156/9/627.short Background: Circulating concentrations of 25-hydroxyvitamin D [25-(OH)D] are used to define vitamin D deficiency. Current clinical 25-(OH)D targets based on associations with intermediate markers of bone metabolism may not reflect optimal levels for other chronic diseases and do not account for known seasonal variation in 25-(OH)D concentration. Objective: To evaluate the relationship of 25-(OH)D concentration with the incidence of major clinical disease events that are pathophysiologically relevant to vitamin D. Design: Cohort study. Setting: The Cardiovascular Health Study conducted in 4 U.S. communities. Data from 1992 to 2006 were included in this analysis. Participants: 1621 white older adults. Measurements: Serum 25-(OH)D concentration (using a high-performance liquid chromatography–tandem mass spectrometry assay that conforms to National Institute of Standards and Technology reference standards) and associations with time to a composite outcome of incident hip fracture, myocardial infarction, cancer, or death. Results: Over a median 11-year follow-up, the composite outcome occurred in 1018 participants (63%). Defining events included 137 hip fractures, 186 myocardial infarctions, 335 incidences of cancer, and 360 deaths. The association of low 25-(OH)D concentration with risk for the composite outcome varied by season (P = 0.057). A concentration lower than a season-specific Z score of -0.54 best discriminated risk for the composite outcome and was associated with a 24% higher risk in adjusted analyses (95% CI, 9% to 42%). Corresponding season-specific 25-(OH)D concentrations were 43, 50, 61, and 55 nmol/L (17, 20, 24, and 22 ng/mL) in winter, spring, summer, and autumn, respectively. Limitation: The observational study was restricted to white participants. Conclusion: Threshold concentrations of 25-(OH)D associated with increased risk for relevant clinical disease events center near 50 nmol/L (20 ng/mL). Season-specific targets for 25-(OH)D concentration may be more appropriate than static targets when evaluating health risk. Primary Funding Source: National Institutes of Health.
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