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Douleur thoracique

D Angoulvant, X André-Fouët, G Finet

Copie locale de http://spiral.univ-lyon1.fr/polycops/Cardiologie/Cardiologie-19.html

CE QU’IL FAUT SAVOIR

Parler de la douleur thoracique, c’est parler d’un maître symptôme qui représente environ 30 % des troubles subjectifs motivant une consultation. en cardiologie. L’objectif de la consultation est d’établir un dialogue entre le médecin et le patient afin de pouvoir, au travers de l’interrogatoire, caractériser précisément le type de douleur, ses circonstances d’apparition, et la gêne fonctionnelle qu’elle représente.

Le professeur Gallavardin avait résumé la situation de l’interrogatoire au travers de trois catégories de malades : "ceux qu’il faut laisser parler, ceux qu’il faut faire parler, et ceux qu’il faut arrêter de parler" .

De très nombreuse affections organiques ou fonctionnelles sont susceptibles d’occasionner des douleurs thoraciques. L’important est d’une part de ne pas passer à coté d’une urgence thérapeutique, et d’autre part d’orienter correctement et rapidement le patient afin qu’il reçoive le traitement optimal.

Il n’existe pas de parallélisme entre la gravité de l’affection responsable et l’intensité de la douleur ressentie par le patient.

Toute douleur thoracique prolongée, survenant chez un patient âgé de plus de 40 ans avec des facteurs de risque cardio-vasculaire impose un ECG et une hospitalisation pour surveillance clinique, électrocardiographique et biologique (CPK, troponine).

1- QUE FAIRE DEVANT UN PATIENT QUI CONSULTE POUR DOULEUR THORACIQUE ?

1.2 Rechercher une détresse vitale afin de prendre en urgence les mesures thérapeutiques nécessaires

  • Détresse respiratoire,
  • État de choc,
  • Troubles de la conscience.

1.3 Rechercher par l'interrogatoire des éléments orientant vers une urgence thérapeutique

  • Antécédents coronariens connus,
  • Antécédents d’HTA,
  • Antécédent de traumatisme thoracique récent,
  • Antécédent de phlébite,
  • Sensation de coup de poignard au début de la crise.

1.4 Interrogatoire et examen physique du patient

1.5 Examens paracliniques de première intention systématiquement effectués

  • Électrocardiogramme (répété si nécessaire),
  • Radiographie pulmonaire,
  • D’autres examens complémentaires sont alors demandés en fonction du contexte clinique et de l’orientation diagnostique.

A l’issue de cette étape il est le plus souvent possible :

  • de distinguer une douleur chronique d’une éventuelle urgence cardio-vasculaire,
  • de s’orienter vers une étiologie.

2- ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

Les quatre causes (pied) à évoquer systématiquement du fait de leur gravité immédiate ou potentielle sont : la péricardite aiguë, l’insuffisance coronaire, l’embolie pulmonaire, la dissection aortique. Les autres causes ne doivent être évoquées que dans un deuxième temps.

2.2 Une douleur d’origine coronarienne est suspectée devant

  • un aspect sémiologique typique (constrictive, médio-thoracique, irradiation brachiale…),
  • un terrain évocateur (antécédents coronariens personnels, familiaux, facteurs de risque…),
  • des signes ECG (évocateurs d’insuffisance coronaire aiguë et/ou ancienne)

Au moindre doute, les marqueurs biologiques de l’infarctus du myocarde doivent être dosés (au minimum troponine I, CPK).

En cas de signes ECG d’insuffisance coronaire aiguë, hospitalisation en urgence pour mise en route du traitement et surveillance.

Un ECG normal et des marqueurs biologiques de l’infarctus du myocarde normaux lors du premier dosage n’éliminent pas le diagnostic, surtout s’il y a des facteurs de risques et que la douleur est typique d’insuffisance coronaire aiguë.

Dans le doute une hospitalisation courte pour surveillance s’impose.

2.3 Une dissection aortique est suspectée devant

  • une douleur à début suraigu, prolongée, irradiant dans le dos, à type de déchirement,
  • certains signes cliniques : apparition d’un souffle d’IA, asymétrie tensionnelle, abolition d’un pouls, état de choc, trouble neurologique déficitaire, …
  • des facteurs favorisants : HTA ancienne mal contrôlée, syndrome de Marfan,
  • un ECG classiquement normal qui élimine un infarctus du myocarde ,
  • un élargissement du médiastin supérieur à la radiographie du thorax.

Au moindre doute un échographie trans-œsophagienne doit être demandée, éventuellement complétée par un scanner ou une IRM thoraciques.

2.4 Une embolie pulmonaire est suspectée devant

  • l’association d’une douleur thoracique et d’une dyspnée brutale ; la douleur thoracique peut être latéralisée en point, mais aussi être médiane mimant une insuffisance coronaire aiguë,
  • la présence d’une phlébite connue ou non,
  • des facteurs de risques (post-partum, période post-opératoire, pilule + tabac, insuffisance cardiaque…),
  • le signe ECG le plus constant est une tachycardie sinusale. D’autres signes sont plus évocateurs (SI QIII, BBD),
  • atélectasies en bandes ou épanchement pleural basal à la RP.

Si le diagnostic est évoqué les D dimères doivent être prélevés. S’ils sont négatifs (< 500 ng/ml) le diagnostic est écarté avec une très bonne valeur prédictive négative (97%). Un test positif n’est par contre pas très spécifique (66 %).

Les gaz du sang contribuent a poser le diagnostic, ils servent surtout à évaluer la gravité de l’embolie.

Une scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion ou un scanner spiralé doivent être demandés pour confirmer le diagnostic.

En cas de suspicion du diagnostic un traitement par héparine à dose efficace doit être débuté avant même sa confirmation.

2.5 Le diagnostic de péricardite est affirmé cliniquement devant

  • les caractéristiques de la douleur : modifiée par la respiration et les changements de positions,
  • le contexte viral précessif ou associé, la fièvre,
  • la présence d’un frottement péricardique fugace,
  • des signes ECG (sus décalage de ST concave et diffus, sous décalage du segment PQ),
  • la RP qui montre parfois un élargissement de la silhouette cardiaque.

En l’absence de tableau typique (douleur + fièvre + frottement) une échographie cardiaque peut permettre de confirmer le diagnostic. Les marqueurs biologiques de l’infarctus du myocarde peuvent être modérément élevés (myo-péricardite), dans ce cas le contexte permet souvent de faire la différence entre une péricardite et un infarctus du myocarde en évolution.

Un péricardite s’hospitalise pour mise en route du traitement, bilan et surveillance (risque de tamponnade rare mais gravissime).

2.6 Une douleur d’origine pleurale (pneumothorax, épanchement pleural) :

  • Douleur latéralisée, augmentée par la respiration et la toux,
  • Associée à une dyspnée ou à une polypnée,
  • Syndrome d’épanchement liquidien ou gazeux de la plèvre,
  • La RP fait souvent le diagnostic.

2.7 Une douleur liée à une pneumopathie infectieuse

  • Contexte infectieux : fièvre, frissons,
  • Douleur latéralisée à début brutal, syndrome clinique de condensation,
  • Opacité à la RP.

2.8 Douleurs d’origine œsophagienne

Reflux gastro-œsophagien : brûlure ascendante, soulagée par les pansement gastriques (endoscopie),

Spasme œsophagien : douleur pseudo-angineuse déclenchée par la déglutition, de durée brève, soulagée par la trinitrine d’action immédiate (effet myorelaxant), et récidivante. La manométrie confirme la dyskinésie œsophagienne.

Attention ! L’intrication avec un authentique angor est possible. L’analyse séméiologique fine est fondamentale. Au moindre doute un avis cardiologique spécialisé s’impose.

2.9 Parmi les autres causes, les plus fréquentes sont

  • Douleurs pariétales d’origine rhumatologique

- Syndrome de Tietze (douleur mécanique de l’articulation sterno-costale avec tuméfaction locale),

- Douleur musculo-ligamentaire (insertion du grand pectoral sur le sternum),

- Lésions sternales (infectieuses, néoplasiques),

- Chondrodynies (femmes de 40 ans).

  • Douleurs d’origine neurologique radiculaire, en ceinture, exacerbées par la toux,

- Tassement vertébral, tumeurs malignes, neurinome,

- Zona intercostal,

- Radiculite (Lyme…).

  • Douleurs d’origine abdominale

- Lithiase vésiculaire,

- Ulcère gastro-duodénal,

- Pancréatite aiguë,

- Péritonite,

- Abcès sous-phrénique.

  • Les fausses douleurs angineuses d’origine psychogène

Elles sont extrêmement fréquentes et sont le motif de nombreuses consultations. Ces douleurs sont exquises, punctiformes, montrées du doigt, en coup d’épingle ou coup de poignard. Elles sont souvent latéro-thoraciques, gauches plutôt que droites, dans la région mammaire ou sous mammaire.

Les signes d’accompagnement, tels que angoisse, névrose, palpitations, sont fréquemment associés. Leur durée est relativement brève, elles n’ont aucun facteur déclenchant particulier. Ainsi une douleur désignée du doigt, extrêmement brève de quelques secondes à quelques minutes, accrue quelquefois par une aspiration profonde, précipitée par un mouvement du tronc ou des bras, rapidement apaisée en position couchée, est selon toute vraisemblance une douleur non coronarienne.

CE QU’IL FAUT RETENIR

Devant une douleur thoracique il est fondamental de rechercher en premier lieu une détresse vitale.

Quatre diagnostics doivent être évoqués en priorité (PIED) :

- Péricardite,

- Infarctus du myocarde,

- Embolie pulmonaire,

- Dissection aortique.

L’orientation diagnostique est fondée sur l’interrogatoire, l’examen physique, l’ECG qui doit TOUJOURS être réalisé, et la radiographie pulmonaire.

Les pièges sont fréquents ; devant une douleur thoracique certains réflexes peuvent permettre d’éviter des erreurs diagnostiques graves . Jusqu’à preuve du contraire :

- un patient connu comme coronarien a un problème coronarien,

- une douleur en coup de poignard à irradiation dorsale est une dissection aortique,

- un patient porteur d’une phlébite a une embolie pulmonaire.

Le terme "totoche" ne figure pas dans la liste des causes de douleurs thoraciques, surtout s’il s’agit d’un homme de 65 ans, tabagique, hypertendu, diabétique et angineux connu qui souffre depuis une heure malgré 20 bouffées de trinitrine.

Dans le doute une hospitalisation pour surveillance est toujours justifiée.


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