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MYELOME MULTIPLE DES OS
http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/hemato-cancero/myelome_multiple_des_os.htm

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- le 27/12/08 : Diagnostic du myélome multiple ( MM ). Il est maintenant possible de doser dans le sérum les chaines libres d'immunoglobines légères, ce qui facilite le diagnostic du MM et évite de rechercher les protéines urinaires. La combinaison de l'électrophorèse sérique des protéines, de l'histoire clinique, du titrage sélectif des chaines légères a permis de diagnostiquer 95% des cas de MM, de macroglobulinémie de Waldenstrom et d'amyloidose primaire dans une série de plus de 300 malades Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 29/11/08 Lien: http://www.bmj.com/cgi/content/full/337/nov25_3/a2668

Définition    Physiopathologie    Clinique    Diagnostic positif    Pronostic    Evolution de la maladie    Traitement

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1.  Définition

· Lymphopathie maligne de lignée B, se traduisant par la prolifération de cellules plasmocytaires malignes, d'origine clonale (c'est-à-dire dérivant d'une seule cellule lymphoïde).
· Secteur proliférant = plasmocytaire.
· Evolution : augmentation de fréquence, maladie mortelle.
· Age, environ 60 ans.

2.  Physiopathologie

· Prolifération plasmocytaire maligne dans la médullaire des os (moelle osseuse).
· Le plasmocyte malin synthétise le plus souvent des Ig de type G, A.
· Ces Ig sont monoclonales :
=> Ig complètes = 1 chaîne légère + 1 chaîne lourde et spécificité Ac.
=> Ig incomplètes = 1 chaîne légère seule.
· Cette prolifération médullaire induit la synthèse de substances ostéoclastiques.
=> Sommation de cytokines (OAF).
=> Images de destruction osseuse (lacunes, déminéralisation diffuse).
· Inhibition des autres plasmocytes normaux (résiduels).
=> D'où affaiblissement.
· Inhibition des cellules myéloïdes normales.
=> Anémie, leucopénie, thrombopénie.

3.  Clinique

A)  Syndrome osseux (point d'appel clinique, diagnostic radiologique)

# Douleur osseuse
· Soit après un effort, soit spontanément.
· Surtout axe rachidien +++ (cervicales, dorsales, lombaires).
· Persistante, d'allure néoplasique.
=> A recrudescence nocturne.
=> Peu sensible aux antalgiques de 1ère intention.

# Radiologie évocatrice
· Lacune
=> Perte de substance à bords nets.
=> Ronde ou ovale.
=> Absence de condensation périlacunaire , aspect dit à l'emporte-pièce.
Remarque : bien vu au niveau du crâne mais absence de douleur.
 
· Déminéralisation
=> Radiotransparence accrue.
=> Peut entraîner des fractures (tassement cunéiforme).

# Biologie
· Hypercalcémie.
=> Troubles digestifs, rénaux, cardiaques.
=> Encéphalopathie.

# IRM

Remarque : Pas de scintigraphie osseuse = sans intérêt.

B)  Syndrome de compression médullaire

# Syndromes radiculaires
· En ceinture.
· Sciatique uni ou bilatérale.
= Urgences chirurgicale et médicale +++.

C)  Syndrome néphrologique
 
# Insuffisance rénale
· Augmentation de la Créatinine sérique.
· Diminution de la Créatinine urinaire.
= Evolution d'une tubulopathie :
=> IR à diurèse conservée...
=> Diurèse effondrée...
=> Anurie (Surtout s'il a existé une déshydratation, UIV).
· UIV contre-indiquée.
· Diagnostic : biopsie rénale.

D)  Signes généraux
 
# Non spécifiques : Asthénie, amaigrissement, fébricule.

E)  Asymptomatique +++

# Découverte fortuite lors d'examens
· Hémogramme
=> Les GR s'agglutinent (en rouleaux).
· VS augmentée (> 100)
=> Syndrome sédimentaire (dysprotidémie).
=> Différent d'un syndrome inflammatoire (fibrine, alpha₂ globulines normales).
· Electrophorèse des protides

4.  Diagnostic positif

A)  Dysprotéinémie et dysprotéinurie

# Sang
· Protidémie augmentée (> 60 g/l)
· Electrophorèse des protides
=> Pic monoclonal à base étroite dans la région des g globulines.
=> Inhibition des autres clones.
Remarque : Le caractère qualitatif (monoclonal) est plus important que le caractère quantitatif du pic.
· Dosage pondéral des Ig
=> Taux des IgA, IgG, Ig E...(dosage quantitatif).
- Augmentation du pic monoclonal.
- Diminution du taux des gamma globulines autres.
· Immuno-électrophorèse +++
=> Permet de déterminer le type des chaînes légères et lourdes (examen qualitatif).

# Urine
· Protéinurie des 24h augmentée
=> Seules les chaînes légères sont retrouvées car les seules à passer.
=> Piège : Bandelette urinaire normale car ne détermine que l'albumine des glomérulopathies.
· Immuno-électrophorèse
=> Montre les protéines de Bence-Jones.

B)  Myélogramme

# Ponction sternale
· Plasmocytes > 30% des éléments (normale = 5%).
· Morphologie plasmocytaire anormale le plus souvent.
=> Un pourcentage anormal de plasmocytes évoque un processus malin.
· Si doute : Biopsie ostéomédullaire.

# Biopsie ostéomédullaire
· Nid de plasmocytes dans la moelle osseuse.

# Variantes diagnostiques
· Myélomes sans pic à l'électrophorèse mais avec synthèse des seules chaînes légères.
· Il existe des myélomes non excrétants : les plasmocytes ne libèrent pas de globulines anormales.
· Amylose  secondaire, la substance amyloïde se déposant dans les tissus (cœur, foie...) est un réarrangement de chaînes légères lambda.
· Plasmocytome osseux localisé : prolifération plasmocytaire monoclonale sécrétant ou non des Ig, c'est un myélome unique, localisé.
·  Plasmocytome extra-osseux (ORL, digestif...).

5.  Pronostic

Dépend de 4 facteurs :
=> Masse tumorale +++.
=> Insuffisance rénale +.
=> Cinétique de la tumeur.
=> Chimiosensibilité.

A)  Masse tumorale
 
· Plus la taille est importante, plus le pronostic est mauvais.
· Estimation de la taille tumorale :
=> Taux de globulines anormales dans le sérum ou les urines.
=> Hypercalcémie.
=> Anémie, thrombopénie, leucopénie.
=> Nombre de lacunes radiologiques.
Remarque : Taux de beta2µglobuline sérique = bon reflet.
· Stades (classification de Durie et Salmon) :

 

STADE	CRITERES	ESTIMATION DU NOMBRE DE CELLULES MYELOMATEUSES (x 1012/m2)
I	Tous les critères suivants sont présents :  Hémoglobine > 10 g/dl.  Calcémie normale (< ou = 120 mg/l - 3mmol/l).  Os normal ou plasmocytome isolé.  Taux d'Ig monoclonale faible :  · IgG < 50 g/l.  · IgA < 30 g/l.  · Ig monoclonale urinaire < 4 g/24h.	< 0,6 (faible)
II	Aucun des critères du stade III.  Mais pas tous les critères du stade I.	0,6-1,2 (intermédiaire)
III	L'un au moins des critères suivants :  Hémoglobine < 8,5 g/dl.  Calcémie > 120 mg/l (3 mmol/l).  Multiples lésions lytiques  (lésions destructrices ou fractures pathologiques).  Taux élevé d'Ig monoclonale :  · IgG > 70 g/l.  · IgA > 50 g/l.  · Ig monoclonale urinaire > ou = 12 g/24h.	> 1,2 (élevée)

 

Sous-classification :  A - Fonction rénale normale (créatininémie < 20 mg/l).  B - Fonction rénale anormale (créatininémie > ou = 20 mg/l).

 

B)  Insuffisance rénale

· Dû au passage de chaînes légères à travers le glomérule dans le tubule => précipitation.(PBR : aspect en bulbe
· Hypercalcémie => hypercalciurie => toxique pour le tubule rénal.
· Amylose : dépôt de chaînes légères lambda réarrangées dans le glomérule.
· Infection rénale due à la diminution des Ac.

C)  Cinétique de la tumeur
 
· Si la vitesse de division cellulaire est faible => meilleur pronostic (vrai pour tous les cancers).
· Mise en évidence par mesure de la CRP (augmente en dehors de tout syndrome inflammatoire).

D)  Chimiosensibilité
 
· Variable pour tout cancer (notion générale en cancérologie).

Remarque : Stratification des myélomes en fonction de la CRP et beta2µglobuline.
=> CRP et beta2 < 6 mg/l : 54 mois de survie.
=> CRP ou beta2 > 6 mg/l : 27 mois.
=> CRP et beta2 > 6 mg/l : 6 mois.

6.  Evolution de la maladie (3 phases)

A)  Myélome asymptomatique (stade I)

· Dysglobulinémie.
· Prolifération plasmocytaire dans la moelle osseuse modérée.
· CRP et beta2 faibles.

B)  Myélome évident (stade II ou III)

· Douleur.
· Insuffisance rénale.
· CRP et beta2 augmentés.

C)  Stade terminal

· Aggravation de l'insuffisance rénale.
· Chimiorésistance.
· Insuffisance médullaire.

7.  Traitement

A)  Stade I
 
· Ne pas traiter.
· Surveiller :
=> Clinique.
=> Biologie (électrophorèse des protides, hémogramme, CRP et beta2µglobuline).
=> Pas d'immuno-électrophorèse pour la surveillance.

B)  Stade II

# Traitement de la douleur
 
· Antalgique (paracétamol,...dérivés opiacés) pour permettre la mobilisation.
· Diphosphonate (Clastoban(R)), s'oppose à l'action ostéoclastique.
=> Diminution des fractures.
=> Diminution de l'hypercalcémie.

# Traitement préventif du rein

· Boire beaucoup d'eau alcaline (Vichy) pour éviter la précipitation (en milieu acide) des chaînes légères.
# Traitement anti-tumoral (traitement de référence)
 
· Traitement de la prolifération plasmocytaire
=> Alkéran(R) + Cortancyl(R) : 4 jours/mois.
=> Se prend à domicile.
=> Efficacité = 40% jugée sur la diminution de la protéine monoclonale sérique > ou = 50%.
=> Vérifier tous les 2-3 mois : dosage des protides (Sg + U), efficace si diminution des ¾ de l'anomalie.
=> Puis phase en plateau. Le pic diminue, stable dans sa régression.
=> Il n'existe pas de rémission complète.
 
· Substance inhibant la prolifération plasmocytaire
=> VAD  IV(Vincristine/Adriamycine/Déxaméthasone à fortes doses).
=> Rémission dans 60% des cas.
 
· Chimiothérapie intensive
=> Alkéran(R) IV, dose très augmentée (Melphalan). +ou- Irradiation corporelle totale.
=> Mais aplasie (chute des plaquettes, neutropénie).
=> Nécessité d'autogreffe.

· Greffe allogénique